mikroNÖROLOJİ

SIRS : Çeşitli etkilere karşı gelişen sistemik yanıttır. Aşağıdaki klinik görünümlerden 2 veya daha fazlasının görülmesi ile tanı konur:

a. Vücut ısısının >38C veya <36c>90/dk
c. Solunum sayısının >30/dk
d. Beyaz küre sayısının >12000/mm3 veya <4000/mm3>%10

Sepsis : Sistemik inflamatuar respons sendromunda enfeksiyöz bir ajan ya da durum saptanırsa sepsis adını alır. Eğer bu duruma organ disfonksiyonu veya hipoperfüzyon ya da hipotansiyon eşlik ediyorsa şiddetli sepsis sözkonusudur.

Septik Şok : Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen devam eden sepsise bağlı hipoperfüzyon durumudur. Birlikte organ disfonksiyonu veya hipoperfüzyona bağlı anormallikler mevcuttur.

İnsidans
Sepsis yoğun bakım ünitelerinin (YBÜ) en sık görülen problemlerinden biridir. Multipl organ yetmezliğinin eşlik ettiği septik şok YBÜ’ ndeki en sık ölüm sebebidir. Son yıllarda sepsis olgularının sayısında bir artış yaşanmaktadır. Bu artış tüm yaş gruplarında olmakla birlikte >65 y grubundaki artış en fazladır. Bu durum hastalığı ciddi şekilde ağır olan olguların agresif bakımları, immun durumu aşırı bozuk olguların bakımı, mekanik ve invaziv araçların kullanımı (idrar sondası, mekanik ventilasyon, santral kateter, endotrakeal tüp vs) ve enfeksiyona eğilimli olguların uzun yaşaması gibi faktörlerden kaynaklanır.

Yeni antimikrobiyal ajanlara ve ileri yaşam desteğine karşın sepsisli olgularda mortalite oranı son 20-30 yıldır değişmeyen bir şekilde %30-40 dolaylarında seyretmektedir.

Patogenez
Sepsis, mikroorganizmaların dokuda kolonizasyonu ve proliferasyonu ile başlar. Konakçının karakteristikleri ve mikroorganizmaların virulansı, yayılımın ve lokal inflamatuar cevabın şiddetini belirler. mikroorganizmaların saldıkları toksinler ve enzimler, konakçı organizmanın inflamatuar cevaba yol açan bir çok mediatör salınmasına yol açar. Bu toksinlerden en önemlisi özellikle gram (-) basillerden salınan ve sepsis ve septik şoka yol açan olaylar dizisini başlatan bir endotoksin olan lipid-A’dır.

Endotoksinler, makrofajlar aktive ederek bir çok endojen sitokinin salınmasını uyarır. Bu mediatörlerin biyolojik etkilerinden en önemlileri vasküler tonus değişiklikleri, endotelyal inflamasyon, pıhtılaşma bozuklukları ve myokardiyal depresyondur.

TNF- başta olmak üzere IL-1, IL-6 ve IL-8, sepsiste salınan sitokinlerdir. TNF- ve IL-1, sistemik inflamatuar yanıttan ve doku hasarından sorumludurlar. Sepsiste ventrikül fonksiyonları bozulmuştur, SVR azalmıştır ve dokulara kan akımı düzensizdir. Ayrıca intravasküler volüm azalmıştır.

Bu durum çeşitli faktörlerce oluşturulmuştur:
- Venöz kapasitans ve göllenmede artma
- Mikrovasküler permeabilitede artış
- İnsensibl kayıplarda artış
- Yetersiz sıvı alımı

Mikrobiyolojik Etyoloji
Herhangi bir mikroorganizma (bakteri, virus, protozoa, mantarlar, spiroket vs) sepsise yol açabilirse de bakteriler en sık görülen etyolojik ajandır. Sepsiste primer enfeksiyon odağı ve etken patojenler şunlardır:

Gr. (-) sepsisin, gr.(+) sepsisten ayırımını sadece klinik tablo ile yapmak mümkün değildir. Ancak belirli epidemiyolojik, konağa ait ve klinik faktörler bazı belirli mikroorganizmaların insidansını artırır. Örneğin, E.coli, üriner sistem kaynaklı sepsislerin çok büyük bir çoğunluğunun etyolojik ajanıdır. C.albicans, immunsupresif veya organ nakli gibi kritik hastaların önemli bir sepsis etkenidir.

Klinik
1. Risk Faktörleri :
Bir çok risk faktörleri vardır ve hemen tüm YBÜ hastaların bu faktörlerin bir veya daha fazlasına sahiptir. Bu risk faktörleri:

- Bozulmuş konakçı savunma sistemi
- Kronik hastalık
- İleri yaş
- Malignensi
- Cilt bütünlüğünün bozukluğu (Yara, yanık, invaziv işlemler)
- İmmunosupresif tedavi
- Aspleni

Bir diğer majör faktör malnütrisyondur. Drene edilmemiş veya kontrol altına alınamamış lokal enfeksiyonlar da majör predispozan faktördür.

2. Semptomlar :
Başlangıç belirtileri nonspesifiktir: Taşikardi, taşipne, ateş ve bazen hipotermi. Tabloya lökositoz hakimken lökopeni kötü prognozun göstergesidir. Ayrıca:
- Mental durum değişiklikleri
- Hipotansiyon
- Solunumsal alkaloz
- Metabolik asidoz
- ALI ile birlikte hipoksemi
- Trombositopeni ve DİK
- Proteinüri
- ATN
- İntrahepatik kolestaz ve transaminazlarda artış
- Hiperglisemi veya hipoglisemi

Klinik tablo infantlarda, çok yaşlı veya kronik düşkünlerde ve immunosupresif tedavi alanlarda net olmayabilir. Bu olgularda mental değişiklik ve açıklanamayan solunumsal alkaloz sepsisin belirtileri olabilir.

Tedavi
Tedavi oksijen ve gerekiyorsa ventilasyon desteği ile başlar. Oksijen tedavisinde amaç pO2’yi 60-65 mmHg’nın üzerinde tutmaktır.

Üç temel amaç vardır: Enfeksiyon kaynağının tedavisi ya da eliminasyonu, uygun antibiyoterapi ve son olarak da hemodinamik ve diğer fizyolojik destekler.

Antibiyotik seçiminde spesifik mikroorganizmalar hedeflenmesine karşın çoğu kez sepsis tanısı konana kadar ampirik tedavi başlanır. Bu ampirik tedavi en sık görülen patojene yönelik olarak seçilir ve genelde birden fazla antibiyotiği içerir. Bir patojen saptandığında ona yönelik antibiyoterapiye geçilirken, patojen saptanamayan durumlarda ampirik tedaviye devam edilir. Ancak tedaviye yanıt vermeyen kültür negatif olgularda antibiyotik değişimi yapılabilir.

Hemodinamik desteğin amacı yeterli bir perfüzyon basıncı sağlamaktır. Bu sayede oksijen sunumu normal düzeye getirilebilir. Bu amaçla sistolik arter basıncı 80-100 mmHg düzeyinin üzerinde tutulmalıdır. Bunun için yapılan agresif volüm replasmanı sırasında dikkatli olunmalıdır. Volüm replasmanının türü ve miktarı konusu tartışmalıdır. Resüsitasyon için kollaid veya kristalloid ya da ikisi birden kullanılabilmektedir. Verilmesi gereken miktar günlük olarak kristalloid için 10, kolloid için ise 4 L’ye önerilmektedir. Verilecek miktar için pulmoner arter kateteri yardımcı bir monitörizasyondur.

Yeterli sıvı replasmanına rağmen hipotansif kalan veya end-organ disfonksiyonu gösteren olgularda inotropik ajanlar kullanılabilir. Pulmoner arter kateteri bu aşamada da yardımcı olur. Geleneksel yaklaşımlar dopamin’i önermekte ise de günümüzde eğilim dobutamin ve nor-adrenalin yönündedir. Bu kombinasyon hem kardiyak debiyi arttırır, hem de vasküler direnci arttırır. Böylece doku oksijenasyonu iyileşir. Yeterli resüsitasyona rağmen bu ajanlara yeterli yanıt alınamayan olgularda ilk düşünülmesi gereken olay adrenal yetersizliktir.

Sepsiste bu tedavi yaklaşımının yanısıra bir çok adjuvan tedavi uygulanmış ancak hiç birinde bir yarar kanıtlanamamıştır.

Asit-baz dengesi ,vücut sıvılarının hidrojen iyonu(H+) konsantrasyonu dengesidir.Vücut sıvılarında çok az miktarda H+ iyonu bulunmasına rağmen;konsantrasyonundaki çok küçük değişiklikler bile enzimatik reaksiyonları ve fizyolojik olayları etkiler.Sağlıklı insanda kanda 36-40 nanomol/L hidrojen iyonu bulunur.

PH Kavramı
Bir solüsyondaki hidrojen iyonu konsantrasyonunun negatif logaritmasıdır.pH 7.40 düzeyi hidrojen iyonu konsantrasyonunun yaklaşık 40 nmol/L olduğunu gösterir ve bu fizyolojik pH dır.Normal arter kanında pH 7.35 ile 7.45 arasında değişir.Venöz kanda ise pH 0.03-0.05 daha düşüktür.pH ile HCO3 ve pCO2 değerleri arasında matematiksel bir ilişki vardır. Asit Baz bozukluğu bunların bir veya ikisinin değişimi ile oluşur.

Asit-Baz Dengesinin sağlanması
Hücresel metabolik olaylar sonucunda, vücutta sürekli olarak asit özellikte maddeler oluşmaktadır.Bu asit maddeler 2 ana guruba ayrılır:

1-Volatil(Uçucu) asitler:
Karbondioksite dönüşebilen asitlerdir.Karbonhidrat ve yağların yanması sonucunda ortaya çıkan CO2 eritrositler tarafından tamponlanır ve akciğerlere taşınarak solunum ile atılır.
2-Nonvolatil(Uçucu özelliği olmayan)asitler:
Karbon dioksite dönüşemeyen asitlerdir Aminoasitler , fosfolipit ve fosfoproteinler , nükleoproteinlerin yıkılması,aminoasitler,karbonhidrat ve yağ asitlerinin inkomplet yanması ile oluşurlar.
Metabolik işlevler sonucu sürekli H+ oluştuğu halde, vucut sıvılarında pH 7.35-7.45 gibi çok dar sınırlar arasında tutulur. Bunu sağlayan başlıca 3 mekanizma vardır.

1-Kimyasal Tampon Sistemi
2-Akciğerler yoluyla CO2 atılımının kontrolu
3-Böbreklerden amonyak üretimi ile serbest H+ atılımının sağlanması;bikarbonatın reabsobsiyonu ve regenerasyonu

Kimyasal tampon Sistemi:
Tampon maddeler ,hidrojen iyonu vererek veya ortamdan hidroksil iyonu alarak pH değişikliklerini önler.Önemli olan fizyolojik tamponlar karbonik asit(H2CO3) ve bikarbonat(HCO3) ile monobazik sodyum fosfat(NaH2PO4) ve dibazik sodyum fosfat(Na2HPO4), proteinler ve alkali tuzlardır.
Vücutta faaliyet gösteren tampon sistemler hücre dışı ve hücre içi alanlarda etkisini gösterir.

Hücre dışı alanda etkisini gösteren tamponlar:
1-Bikarbonat / Karbonik asit tampon sistemi
2-Monobazik sodyum fosfat / Dibazik sodyum fosfat
3-Protein H+/Proteinat
4-Organik asitler / Organik asit tuzlar

Hücre içi alanda etkisini gösteren tamponlar:
1- Böbrek tubulus hücresi ve eritrosit içi NaH2PO4/ Na2HPO4 sistemi
2- Dokulardaki protein tampon sistemi
3-Eritrositlerdeki Hemoglobin H+/Hemoglobinat tampon sistemi

Arteryal pH, temel tampon sistemini oluşturan HCO3 ve pCO2 arasındaki denge tarafından belirlenir.Bikarbonat miktarı böbrekler tarafından belirlenirken; Akciğerlerde , kanda erimiş şekilde bulunan karbodioksit miktarını düzenlerler.

Plazma HCO3 düzeyinde azalma veya CO2 ‘de artma asidoz, HCO3- düzeyinde artma veya CO2 ‘de azalma alkaloz olarak ortaya çıkar.

Primer olarak serum bikarbonat düzeyinde azalma varsa metabolik asidoz söz konusudur. Bu durumda, kompansatris olarak alveoler ventilasyonda artış olur ve plazma CO2 düzeyi düşer. Bu kompansasyon sayesinde kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Fakat hiçbir zaman normal düzeye getirilemez.

Primer olarak serum bikarbonat düzeyinde artış varsa metabolik alkaloz söz konusudur. Bu durumda, kompansatris olarak alveoler ventilasyonda azalma olur ve plazma CO2 düzeyi artar. Bu kompansasyon sayesinde kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Fakat yine hiçbir zaman normal düzeye getirilemez.

Primer olarak kan CO2 düzeyinde artış olursa respiratuar asidoz söz konusudur. Bu durum 48-72 saatten daha uzun sürerse (kronik respiratuar asidoz), kompansatris olarak böbreklerde bikarbonat sentezi artar ve kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Fakat normale getirilemez.
Primer olarak kan CO2 düzeyinde azalma olursa respiratuar alkaloz söz konusudur. Bu durum 48-72 saatten daha uzun sürerse (kronik respiratuar alkaloz), kompansatris olarak böbreklerde bikarbonat sentezi azalır ve kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Bazen normal düzeye erişebilir.

METABOLİK ASİDOZ

Primer bozukluğun serum bikarbonat düzeyindeki azalmaya bağlı olduğu asidoz tipine Metabolik Asidoz adı verilir.

Metabolik asidoz sebepleri:
1- Egzojen ve endojen asid yük artışına yol açan nedenler:
• Akut ve kronik böbrek yetmezliği
• Ketoasidoz
- Diyabetik ketoasidoz
- Alkolik ketoasidoz
- Açlık ketoasidozu
• Laktik asidoz
• İntoksikasyonlar
- Etilen glikol
- Metanol
- Salisilat
Bu grup asidozlarda anyon açıklığı (anyon gap) artmıştır.

2- Bikarbonat kaybına yol açan nedenler:
• Gastroentestinal bikarbonat kaybı
- Diyare
- Eksternal fistüller
• Renal bikarbonat kaybı
- Renal tübüler asidoz
 Proksimal tip RTA (Tip 2)
 Distal tip RTA (Tip 1)
 Tip 4 RTA
● Ureterokolostomiler

Bu grup asidozlarda anyon açıklığı normaldir.

Metabolik asidozların ayırıcı tanısında ve tedavinin yönlendirilmesinde anyon açığı (anyon gap) kavramı önemli yer tutar.

Plazmadaki protein, sülfat, fosfat, organik asit gibi anyonlar rutinde ölçülmezler. Normalde plazmadaki anyonların toplamı ile katyonların toplamı her zaman birbirlerine eşit oldukları halde; plazmada rutin olarak ölçülebilen katyonlar ile ölçülebilen anyonlar arsında bir fark vardır. Buna anyon açığı (anion gap) denir.

Anyon Açığı=[Na+] – [Cl- + HCO3-]
Normalde anyon açığı 8-16 nEq/L’dir.

Metabolik asidozda klinik bulgular:

Metabolik asidozun sistem üzerine 3 önemli etkisi vardır:

1-Kardiyovasküler Sistem Etkileri:
Asidoz periferik vazodilatasyona yol açar.Bu nedenle cilt sıcaktır. Aşırı vazodilatasyona bağlı bağlı hipotansiyon ve ciddi durumlarda şok tablosuna eğilim olur. Negatif inotrop etki nedeniyle kardiyak depresyon sonucu kalp yetmezliği riski artar.Paradoks olarak ,hastaların santral ve pulmoner venlerinde konstriksiyon vardır,bu nedenle sıvı replasmanı kolaylıkla akut akciğer ödemi tablosuna yol açabilir. Ciddi asidozda hiperpotasemiye bağlı EKG değişiklikleri ve ventriküler aritmiler gelişebilir.

2-Solunum sistemi Etkileri:
Metabolik asidozda sıklıkla karşılaşılan bulgu ; solunum derinliğinin ve sıklığının artmasıdır (kussmaul solunumu). Bunun nedeni kan pH’sındaki düşmenin ,solunum merkezini uyarması ve bu uyarı etkisiyle pCO2 azaltılarak pH’nın dengelenmeye çalışılmasıdır (akciğer kompansasyonu).

3-Santral Sinir Sistemi Etkileri:
Santral sinir sistemi etkilerinde, letarji ve hafif stupordan komaya kadar giden şuur bozuklukları olabilir. Ayrıca asidoz derinleştikçe bulantı ve kusma tabloya eklenir.

Metabolik asidozlu hastaya yaklaşım:
Öykü ve fizik muayene ile elde edilen bazı pozitif bulgular asid-baz denge bozukluğundan şüphelenmeyi sağlayabilir. Metabolik asidoza yol açabilecek diyabet, böbrek hastalığı, alkolizm veya eksternal asit yük oluşturabilecek toksik madde alımı gibi hastalıkların sorgulanması ve fizik muayenede bu patolojilere uygun bulguların saptanması önemlidir.

Hastanın anemnezi ve fizik muayene bulgularına göre ne tür asit-baz bozukluğu olabileceği düşünülmeli ve daha sonra laboratuar bulguları ile tanı kesinleştirilmelidir.

Anamnezi ve fizik muayene bulguları bilinmeyen bir hastada, sadece laboratuar bulgularına bakılarak asit-baz bozukluğu ile ilgili bir tanı konulmamalıdır. Bu davranış bizi yanlış tanılara yöneltebilir.

Asit-baz dengesi ile ilgili değerlendirmeler klinik uygulamada radial, brakial veya femoral arterlerden alınan arteryal kan gazı örneklerinde pH, pCO2 ve HCO3 ölçümlerine göre yapılır.Normal koşullarda arteryal kan pH’sı 7.35- 7.45, parsiyel karbondioksit basıncı (pCO2) 36-44mm Hg, HCO3_ konsantrasyonu 22-26 mEq /L arasında değişir.

Metabolik olaylarda respiratuar, respiratuar olaylarda ise metabolik kompansasyon ile pH değişiklerinin zararlı etkileri en aza indirilmeye çalışılır. Eğer bir asit-baz bozukluğunda bikarbonat, pCO2 değişkenlerinden birisinde değişiklik gelişiyor ve buna karşın gelişen kompansasyon derecesi normal sınırlarda kalıyorsa basit asit-baz bozukluğu; kompansasyon mekanizmaları normal işlemiyorsa mikst veya komplike asit-baz bozukluğu söz konusudur.

Eğer herhangi şekilde (klinik ya da laboratuar) asit-baz bozukluğunda şüphenelinirse;

1. Asit-baz denge bozukluğunun tipi tanımlanmalıdır: pH <>7.45 Alkaloz,
2. Denge bozukluğunun metabolik mi yoksa respiratuar mı olduğu saptanmalıdır (Tablo-I).
3. Bozukluğun basit ya da komplike olup olmadığı ortaya konulmalıdır.
4. Metabolik asidoz sözkonusu ise anyon açığı saptanmalıdır. Anyon açığı rutin kan biyokimyası ile ölçülebilen katyonlar ile anyonlar arasındaki farkı tanımlamak için kullanılmaktadır. Anyon açığı= Na – (HCO3 +Cl) Normalde anyon açığı 8-16 mEq arası olarak kabul edilir.
5. Asit-baz dengesi bozukluğuna neden olan sebep araştırılmalıdır.
6. Uygun tedavi planı çizilmelidir.

İdrar analizi de böbrek hastalığı (hematüri, proteinüri , vb.) ve ketoasidoz (ketonüri,glokozüri) hakkında bilgi verebilir. Asidoz saptanan hastada BUN , Creatinin, glikoz, serum laktat, keton ve salisilat düzeylerinin ve ozmolaritenin belirlenmesi ayırıcı tanıda yardımcı olur.
Asidozun kendisi hiperpotasemiye neden olur. Asidotik bir hastada eğer hipopotasemi var ise diyare ya da ozmotik diürez gibi hem hipopotasemi, hem de asidoz yapabilecek bir neden akla getirilmelidir.

Metabolik Asidoz Tedavisi:

Metabolik Asidoz tedavisinde temel yaklaşım:
1-Asidoza yol açan nedenlerin kontrolü ve tedavisinin planlanması,
2-Alkali Tedavisine ihtiyacın olup ,olmadığının araştırılması
3-Gerekli ise uygun ve kontrollu alkali replasmanının yapılması

Alkali tedavi (Bikarbonat tedavisi) kararını ; pH ve Serum HCO3 değerleri kadar hastanın hemodinamik durumu ve organ disfonksiyonlarıda belirler.

Akut Metabolik Asidozda genellikle pH 7.10’un altında ise tabloya ciddi hemodinamik sorunlar eklendiğinden alkali tedavi gereklidir.pH 7.10- 7.20 arasında ise , bikarbonat tedavi kararı hastanın klinik durumu değerlendirilerek yapılır. pH 7.20 ‘nin üzerinde ise genellikle bikarbonat tedavisine ihtiyaç yoktur.Primer nedeni tedavi etmek yeterlidir.
HCO3 açığı hesaplanırken,dağılım katsayısı olarak genellikle 0.5 kullanılır.

HCO3 açığının hesaplanması:HCO3 Açığı = 0.5 × Vücut Ağırlığı × (İstenen HCO3 değeri – Ölçülen HCO3 değeri )

Genellikle ilk 6-8 saatte ihtiyacın %50’sinden fazlası replase edilmez.Bikarbonat tedavisi sırasında 2-4 saatlik aralarla kan gazları analizi yapılarak hasta yakın izlenmelidir.

Bikarbonat tedavisi sırasında hipernatremi,hipervolemi,hiperkapni,hipokalemi ve akut alkaloz gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir.

METABOLİK ALKALOZ

Primer bozukluğun serum bikarbonat düzeyindeki artma olduğu alkaloz tipine metabolik alkaloz adı verilir. Serum HCO3- düzeyinde artma olduğu zaman kompanzasyon amacıyla alveoler ventilasyon azalır ve pCO2 artar. Klinikte metabolik alkaloz en sık olarak mide sıvısı kayıpları, aşırı diüretik kullanımı ve çeşitli nedenlerle mineralokortikoid aktivitenin arttığı durumlarda görülür. Metabolik alkalozlarda her zaman alkalozu başlatan bir pataloji vardır ve bazı renal mekanizmalarda bu alkalozu sürdürür.

Metabolik alkaloz nedenleri:

Metabolik Alkalozun 3 temel patofizyolojik nedeni vardır:

1. Aşırı Egzojen bikarbonat alımı
 Akut alkali verilmesi: Bikarbonat, asetat, laktat, sitrat
 Süt-alkali sendromu
2. Hücre dışı volüm azlığı, potasyum eksikliği ve sekonder hiperreninemik hiperaldosteronizm
 Gastrointestinal nedenler: Kusma, gastrik aspirasyon, villoz adenom
 Renal nedenler: Diüretik kullanımı, posthiperkapni, Barttler sendromu, potasyum ve magnezyum eksikliği
3. Hücre dışı volüm genişlemesi, potasyum eksikliği ve mineralokortikoyit aktivitede artma
 Yüksek reninle birlikte olanlar: Renin salan tümörler, Renal arter darlığı, Malign hipertansiyon
 Düşük reninle birlikte olanlar: Primer hiperaldosteronizm, Cushing sendromu, Adrenal enzim eksiklikleri, Meyan kökü, Liddle sendromu

Metabolik Alkalozda Klinik Bulgular:

Metabolik alkalozlu hastalar çoğu kez asemptomatiktir.Volüm eksikliğine bağlı bulgular ve hipopotasemiye bağlı kas güçsüzlüğü ve hiporefleksi bulantı,kusma ve iştahsızlık görülebilir.
Alkalozda iyonize kalsiyumun proteinlere bağlanmasının artması nedeni ile parestezi, karpopedal spazm, kas krampları gelişebilir.

Ciddi metabolik alkalozda, letarji, konfüzyon, konvülzyon ve koma gelişebilir. Kardiyak debi azalır,supraventriküler ve ventriküler aritmiler görülebilir.Ciddi metabolik alkaloz solunum merkezini baskılar hipoventilasyona sebeb olabilir.
Alkaloza eşlik eden hipopotasemiye bağlı olarak GFR’de azalma ve idrarın konsantrasyon yeteneğinde bozulma gözlenir.

Metabolik Alkalozda Klinik Tanı
Öyküde gastrointestinal sistamden olası kayıblar,transfüzyon ve hiperalimantasyon yapılıp yapılmadığı ortaya konmalı; diüretik, meyankökü kullanımı sorgulanmalıdır.Hastanın volum durumu değerlendirilmelidir.
Ayrıca tanı için arteryal kan gazları ve serum elektrolitleri ölçümü gerekir.

Metabolik alkalozlar
a- Volüm azlığı (klorüre cevaplı)
b- Volüm fazlalığı (klorüre dirençli) olanlar olmak üzere iki gurubta değerlendirilir.

İdrar Klorür konsantrasyonu tayin edilerek ne tür bir alkaloz olduğu saptanır.
Klorüre cevaplı metabolik alkalozlarda idrar klorür düzeyi her zaman 20 mEq/L’nin altında iken,klorüre dirençli metabolik alkalozlarda 20 mEq/L ‘nin üzerindedir.

Metabolik Alkaloz Tedavisi
Metabolik alkalozun tedavisinde temel amaç Bikarbonat üretimini arttıran ve artmış bikarbonatın sürekliliğini sağlayan nedenlerin düzeltilmesidir.
Hafif Alkaloz ( pH= 7.40-7.50) genellikle iyi tolere edilir ve tedavi gerektirmez.Ciddi Alkaloz (pH  7.60) veya kardiak,pulmoner ve nöromuskuler sistem bulgularının varlığı acil tedavi gerektirir.
Metabolik Alkaloz tedavisi serum fizyolojik tedavisine yanıta göre iki ayrı gurubta değerlendirilmelidir.

Serum Fizyolojik Tedavisine duyarlı Metabolik Alkaloz:
Tedavide ekstrasellüler volüm açığını yerine koymak amacı ile serum fizyolojik ve potasyum klorür replasmanı yapılır.Bu tedaviyle böbreklerde hızla bikarbonatürik yanıtın gelişmesi alkalozun düzelmesini sağlar.Ciddi volüm yükü bulunan kalb yetmezlikli veya yoğun bakımda izlenen hastalarda serum fizyolojik verilmesi sakıncalı ise Asetozolamid
(3-4  250-500 mg/gün) veya HCl verilebilir. 0.1 mol/L lik HCl, santral venden izotonik içinde infüze edilir.

Serum Fizyolojik Tedavisine dirençli Metabolik Alkaloz:
Tedavide aldosteron salgısını arttıran primer neden ortadan kaldırılmaya çalışılır.Eğer bu sağlanamıyorsa renin-anjiotensin sistem aktivitesinin azaltılması (ACE inhibitörleri ,spironolakton ) denenebilir.

RESPİRATUAR ASİDOZ

Respiratuar asidoz ,alveolar hipoventilasyon durumunda ortaya çıkan bir tablodur. Hipoventilasyon ile kan pCO2 düzeyi hızla yükselir, çünkü normalde doku düzeyinde karbon dioksit üretimi çok hızlıdır.

Akut olarak ortaya çıkan bir respiratuar bozuklukta renal kompansasyon hemen sağlanamayacağı için, serum HCO3- düzeyi değişmez(akut respiratuar asidoz). Respiratuar bozukluk 24-72 saati geçecek olursa kompansasyon amacıyla böbreklerde HCO3- sentezi artar ve serum HCO3- düzeyi yükselir(kronik respiratuar asidoz).
pCO2 ve pH daki değişiklikler arasındaki ilişki, akut ve kronik solunum bozukluklarının ayırımında yardımcı olur.Akut Respiratuar Asidozda pCO2 de 40mmHg’nin üzerinde her 10 mmHg artış için pH 0.08, kronik Respiratuar Asidozda ise 0.03 azalır.

A- Akut Respiratuar Asidoz Nedenleri
1. Solunum merkezinin inhibisyonu

• İlaçlar: Barbitüratlar,hipnotikler, trankizilanlar, narkotikler
• Kronik hiperkapnide oksijen tedavisi
• Uyku-apne sendromu
• İntraknial basınç artışı: İnfeksiyon, kanama veya tümörler
• Kardiyak arrest

2. Göğüs duvarının ve solunum kaslarını hastalıkları

• Nörolojik hastalıklar: Miyastenia gravis krizi, Gullian-Barre sendromu
• Kas ve iskelet bozuklukları: Travma, fraktürler
• İlaçlar ve toksinler: Aminoglikozidler, süksinilkolin, organik fosfor bileşikleri

3. Havayolu ostrüksiyonu

• Laringospazm
• Astma/bronkospazm
• Aspirasyon/mekanik ostrüksiyon

4. Alveolar gaz değişimini bozulması

• Akut akciğer ödemi
• Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (ARDS)
• Pnömotoraks/hemotoraks

5-Yetersiz mekanik ventilasyon (respiratördaki hastalar için)


B-Kronik Respiratuar Asidoz Nedenleri:

1. Medulladaki solunum merkezinin inhibisyonu

• Pickwick sendromu - aşırı obezite
• Uyku-apne sendromu

2. Göğüs duvarının ve solunum kaslarının hastalıkları

• Nörolojik hastalıklar: Multipl skleroz, poliomiyelit, amyotrofik lateral skleroz
• Kas ve iskelet bozuklukları: Kifoskolyoz

3. Alveolar gaz değişiminin bozulması

• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı - bronşit, amfizem

Respiratuvar Asidoz Tedavisi:
Tedavi altta yatan bozukluğun ve ventilasyonun düzeltilmesine yönelik olmalıdır.Tedavide amaç alveoler ventilasyonu CO2 üretimini dengeleyecek şekilde tutmaktır.
Bunu sağlamak için alveoler ventilasyon arttırılır , CO2 üretimi azaltılır.İnspire edilen Oksijen konsantrasyonu arttırılır.Mekanik ventilasyon desteği verilir.NaHCO 3 uygulaması hiperkapniyi arttırabilir,pulmoner ödeme ve metabolik alkaloza yol açabilir.

RESPİRATUVAR ALKALOZ

Artmış alveolar ventilasyon nedeniyle ,geçici olarak oluşan fazla miktarda CO2 atılması sonucu gelişir.Yüksek pH ve düşük pCO2 tanıyı doğrular.
Respiratuvar Alkaloz nedenleri:

I : Santral stimülasyon

• Ağrı
• Anksiete
• Enfeksiyon
• Ateş
• İlaçlar

II : Periferik stimülasyon

• Hipoksemi
• Yükseklik
• Pulmoner Hastalıklar
• Ciddi Anemi

III : Bilinmeyen mekanizmalar

• Sepsis
• Ansefalopatiler

IV : İatrojenik

• Ventilatör ile

Tedavi:Altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır.

Multiple Skleroz (MS) nöropatolojisinin çok farklı (heterojen) değişimler sonucu ortaya çıktığı kabul edilmektedir. MS’te inflamasyon ağırlıklı akut bir süreç yanında, nöronal (aksonal) kayıp ve gliozisle sonuçlanan kronik değişiklikler birlikte yada ayrı ayrı izlenmektedir.


Yıllarca santral sinir sistemi immunolojik olarak “ korunmuş / immunpriviliged” bir yapı olarak düşünülmüştür. Beyin ve bağışıklık konusundaki bilgilerin gelişmesine paralel olarak santral sinir sisteminin bu “korunmuş” yapısının şartlı bir durum olduğu görülmüştür.Belli patolojik şartlarda evvelce immun cevap göstermeyen beyin dokusunun pekala inflamatuar bir ortama dönüştüğü ve kendi dokusu ile” yabancı-immun” hücreler arası iki yönlü bir iletişim başlattığı düşünülmektedir. Bu ilişki sadece MS gibi bir otoimmün hastalık için değil travmatik beyin zedelenmesi, SSS infeksiyonları yada nörodejeneratif hastalıklar için de geçerli görünmektedir.
Patolojik olarak değişmiş beyin dokusu MHC moleküllerini belirginleştirmekte, lokal sitokinlerini üretmekte, aktive olmuş T hücreleri kan beyin engelini geçerek SSS’ne girebilmektedir.

Multipl skleroz patogenezinde en erken ve kalıcı bozukluk kan beyin bariyerinin yapısal değişikliği ve perivenüler lenfosit birikimidir. Kan beyin bariyerinin değişikliğine ait bulguların yalnızca endothelial hücre kaynaklı değil, aynı zamanda astrositlere ait perisitler ile de ilişkili olduğu düşünülmektedir. Her ne kadar kan beyin bariyerinin hasarlanması multipl sklerozda erken ve kalıcı bir olay olsa da bu durumun doku hasarının öncesinde mi geliştiği, yoksa doku hasarı sonucu mu oluştuğu tartışmalıdır. Ancak immünolojik açıdan aktif olan pek çok molekülün kandan santral sinir sistemine girişi hastalığı başlatıcı olmasa bile pekiştirici potansiyele sahiptir.Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekniği ve patoloji çalışmalarının korelasyonu erken dönemde lezyonların inflamasyon özelliği taşıdığını belirtmektedir. MRG’de lezyon rezolüsyonunun izlenmesi, doku hasarı olmaksızın inflamasyonun görülebileceğini vurgulamaktadır. Kronik lezyonlarda ise aktif inflamasyonun olmaması dikkat çekicidir.

T HÜCRE ARACILI OTOİMMUNİTE (MUHTEMEL OTOANTİJENLER)

• Myelinin yapısındaki proteinlerin oranı %30 ancak, proteinler lipidlerden daha belirgin olarak immunojen.
• MS’te hem serum hem de BOS’ta myeline reaktif T hücreleri anlamlı olarak yüksek.
• MBP reaktif T hücreler % 84 oranında memory/hafıza hücreleri; ve bunların reaktivasyonda etkili olabileceği düşünülüyor. Aktif dönemde daha yüksek olmakla birlikte en az 12 ay süresince ortalama bir düzey gösteriyorlar.
• MBP’ne sensitize edilmiş T hücreleri EAE de ensefalit mg ancak demyelinizasyon için yeterli değil.
• Antijen olarak yalnızca MOG kullanıldığında ise demyelinizasyon oluşturulabiliyor.

T hücreleri, T hücre reseptörü olarak / dimerleri ve / dimerleri taşıyanlar olmak üzere iki sınıfta toplanmıştır . MS’te plaklar çevresinde yerleşmiş olan T hücrelerinin çoğunluğu / fenotipine ait iken, plak sınırındaki oligodendrositlerin çevresinde / T lenfositlerin bulunduğu bildirilmiştir. Oligodendrositlerin, özellikle HSP60 ve HSP70 başta olmak üzere artmış miktarda “heat shock protein (HSP)” eksprese ettiği bildirilmiştir. / T lenfositlerin büyük çoğunluğu HSP’lere yanıt vermektedir
Bu durum / T lenfositlerin ve HSP’ne karşı gelişen immün yanıtın plak formasyonunda önemli olabileceğini düşündürmektedir.
/ T lenfositlerin multipl skleroz’da koruyucu mu yoksa sitotoksik özellikte mi olduğu konusundaki tartışmada her iki olasılık için de kanıtlar bulunmaktadır. Yeni başlangıçlı multipl skleroz hastalarına ait spinal sıvılarda aktive ve klonal ekspansiyon gösteren / T lenfositleri tanımlanmış ve spinal sıvılardaki lenfositlerin en fazla HSP’ler olmak üzere belirli proteinlere güçlü proliferatif yanıt gösterdiklerini bildirilmiştir.
Kontrol grubu bireyleri ile multipl skleroz hastalarına ait beyinlerde T hücre reseptörü RNA izolasyonu, komplementer DNA ve T hücre reseptörlerine ait linkage analizleri oluşturularak yapılan bir başka çalışmada multipl skleroz hastalarının beyinlerinde T hücre reseptörünün V5.2 zinciri eksprese eden ve HLA DR B1*1501, DQA1*0102, DQB1*0602, DPB1*0401 genotipi taşıyan T hücre akümülasyonu gösterilmiştir. Bu reseptörlere ait V-D-J alanları, ensefalitojenik protein olan “myelin basic protein (MBP)”’ne spesifik periferal T hücre klonlarındaki alanlara benzerlik göstermektedir. Bu veriler ile multipl skleroz hastalarının beyinlerinde MBP’ne karşı T hücre yanıtı oluştuğu düşünülmekte; bunun da patogenezde önemli olabileceği vurgulanmaktadır. Aynı zamanda protelipid protein (PLP), myelin ilişkili glikoprotein (MAG) ve myelin oligodendrosit glikoprotein (MOG) gibi diğer myelin proteinlerine karşı yanıtlar da multipl sklerozlu bireylerde belirgin olarak artmaktadır.

DEMYELİNİZASYON MEKANİZMALARI

İmmunoloji ve nörobiyolojideki temel araştırmalar myelin kılıfına ait selektif hasarın çok sayıda farklı mekanizma ile ortaya çıktığını göstermiştir.

1.Ensefalitojenik T Hücreleri ve Demyelinizan Antikorların Sinerjisi İle Uyarılan İnflamatuvar Demyelinizasyon :
Ensefalitojenik T hücrelerinin tek başına İV verilmesi demyelinizasyon olmaksızın bir akut inflamatuvar hastalığı indüklemektedir. Hem ensefalitonejik T hücreler hem de demyelinizan antikorlar için epitoplar içeren myelin oligodendrosit glikoprotein ile yapılan aktif sensitizasyon ile MS’e benzer lezyonlar oluşturulabilmektedir.

2.Myelin ve Oligodendrositlerin T Hücre Aracılıklı Hasarı :
Pek çok in vitro çalışma, myelin ve oligodendrositlerin T hücre aracılıklı immün mekanizma ile hasarlandırılabileceğini göstermiştir. Myelinli doku kültür sistemine aktive T hücresinin eklenmesi myelin ve oligodendrositlerin selektif hasarlanması ile sonuçlanabilir. Bu durum lenfotoksin ya da perforin gibi T hücre ürünleri ile de sağlanabilir. Oligodendrositler üzerindeki Fas sinyal yolunu aktive etmenin yanı sıra T lenfositler oligodendrositleri selektif olarak apopitoz ya da nekroz ile de hasarlandırabilir. Oligodendrositlerin yüzeyindeki spesifik antijenlerin ve stres proteinlerinin tanınmasının demyelinizasyona ve myelin oluşturan hücrelerin destriksiyonuna neden olup olmayacağı açık değildir.
İn vivo deneysel modellerdeki T hücre aracılıklı demyelinizasyon mekanizmalarının patogenetik rolüne ait çok az kanıt mevcuttur. Aslında şu ana dek herhangi bir T hücre popülasyonunun transferi ile in vivo olarak demyelinizan plak indüklenmesi gösterilememiştir. Demyelinizasyonda T hücre aracılıklı immun reaksiyonların olası rolüne ait bir diğer indirek kanıt da stres proteinine reaktif olan oligodendrositlerin , / T hücre reseptörü taşıyan T lenfositler ile aynı yerde bulunmasıdır. Bu verilerden, T lenfositlerin remyelinize olan oligodendrositlere hasar verdiği düşünülmektedir.

3.T Hücre Aracılıklı İnflamasyon “ Multipl Sklerozda Karakteristik Olmakla Beraber Tek Başına Hastalığa Yolaçan Özellik Değildir :
Multipl skleroz’a ait lezyonlarda, T lenfositler, az sayıda B lenfosit ve plazma hücreleri ve aktive mikroglia ya da makrofajlar tarafından oluşturulan demyelinizan alanlar görülmektedir. Makrofaj ve mikroglialar da myelin kılıfı ile ilişkili hale geçer ve aktif olarak demyelinizasyon sürecinde görev alırlar. Histokompatibilite antijenleri, adezyon molekülleri ve sitokinler gibi bir kısım immun ilişkili molekül bu lezyonlarda lokal olarak oluşturulup eksprese olurlar. Bu paternler, multipl skleroz’da T hücre aracılıklı immun yanıtın beyin inflamasyonunun temeli olduğunu düşündürmektedir. Ancak, tam bir multipl skleroz lezyonunun oluşabilmesi için ek olarak bazı başka faktorlere de ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.

4.Makrofaj Aracılıklı Demyelinizasyon :
In vitro oligodendrositler makrofaj toksinlerine karşı belirgin olarak duyarlıdır.Oligodendrositler kompleman komponentleri, reaktif oksijen ara ürünleri ya da tümor nekrosis faktör  (TNF–) gibi sitokinler tarafından selektif olarak hasarlandırılır. Santral sinir sisteminde TNF– aşırı ekspresyonuna sahip olan transgenik fareler, bazı durumlarda, multipl skleroz lezyonlarını andıran inflamatuvar demyelinizasyon plakları geliştirirler. Bu lezyonlarda erken dönem vakuoler myelinopati ve oligodendroglia apopitozunu plak benzeri myelin kılıf hasarı izlemektedir.
Son dönemlerde multipl skleroz’a ait bazı vakalarda aktif demyelinizasyon alanlarının immünoglobulin ve kompleman birikiminden çok apoptoz yoluyla oligodendrosit ölümü ve masif makrofaj-mikroglia aktivasyonu ile ilişkili olduğu saptanmıştır.

5.Oligodendrositlere Ait Metabolik Değişkenlik İle Olan Demyelinizasyon:
Oligodendrositler myelin sentezi, salınımı ve santral sinir sistemi aksonları çevresindeki myelin proseslerin korunmasından sorumlu olan hücrelerdir. Her ne kadar kronik plaklarda izlenmeseler de akut lezyonlarda arttıkları, azaldıkları ya da aynı sayıda kaldıklarına dair farklı fikirler vardır. Bu değişken durum, çalışılmakta olan lezyonun olası yaşına ve dönemine bağlı olarak değişmektedir. Akut demyelizan lezyonlarda oligodendrosit hasarı, hücrenin belirgin demyelinizasyonla ölmesi ya da oligodendrosit, myelin, astrosit ve aksonların selektif olmayan şekilde hasarlanması ile gelişebilir. İn vitro çalışmalar oligodendrositlerin heterojen nedenlere bağlı hasara uğradığını göstermektedir. Bu hasarlanmada hem humoral hem de hücresel yol izlenmektedir. Multipl skleroz lezyonlarında olduğu kadar virüs ile indüklenen demyelinizan hastalıklarda da oligodendrogliopati bildirilmiştir. Primer progresif multipl skleroz hastalarında da primer oligodendrosit destrüksiyonu ve ardından demyelinizasyon ile giden patern mevcuttur