Epilepsi santral sinir sisteminde, kortikal veya subkortikal bölgelerde yer alan nöron gruplarının ani, anormal ve hipersenkron deşarjları sonucu ortaya çıkan ve genellikle tekrarlayıcı nitelikte olan bir klinik tablodur. Anormal deşarjların ortaya çıktığı veya yayıldığı nöronların somatik veya psişik fonksiyonları ile ilgili geçici bozukluklarla karekterizedir.
Epilepsi oldukça sık görülen bir hastalık olup, genel popülasyonda görülme sıklığı % 05-10 arasındadır.
Epileptik nöbet bir semptomdur ve birçok kişi belirli koşullar altında (hipoglisemi, hipoksi, entoksikasyonlar, elektrolit bozuklukları gibi) bir epileptik nöbet geçirebilir. Bu gibi koşullar altında nöbet geçiren hastaya epileptik hasta tanısı konulmamalıdır. Bu tip nöbetlere duruma bağlı nöbet denir. Ayrıca epilepsi dışında geçici bilinç kaybı veya bozukluğu ile giden değişik klinik tablolar olduğu unutulmamalıdır.
Anormal epileptik deşarjın ortaya çıktığı nöronlar, yayıldığı anatomik yollar veya bölgeler nöbetin klinik görünümünü belirlerler. Klinik görünüm bazan bir fonksiyonun istemsiz olarak durması (absans nöbetlerinde olduğu gibi) veya bir fonksiyonun istemsiz olarak ortaya çıkması (fokal motor epilepside olduğu gibi) şeklinde olabilir.
Epileptik deşarj korteksteki veya subkortikal yapılardaki belli bir bölgede kalırsa buna fokal (lokal) deşarj, bu deşarj sonucu ortaya çıkan klinik tabloya da fokal (parsiyel) epilepsi denir.
Epileptik deşarjlar bir bölgede sınırlı kalabileceği gibi, başlıca üç yolla beynin değişik bölgelerine yayılabilirler; a) Transkortikal yayılma, b) Transkallosal yayılma) c) Talamo retiküler yayılma
a)Transkortikal yayılma : Parsiyel (fokal) bir deşarjın ortaya çıktığı anatomik bölge ile ilgili ilk belirtiler deşarjın başladığı alanı, nöbet sırasında gelişen sonraki belirtiler deşarjın yayıldığı komşu alanları gösterir. Jacksonien epileptik nöbet, transkortikal yayılmanın tipik bir örneğidir.
b)Transkallosal yayılma : Bir hemisferdeki deşarjların, karpus kallosum vasıtasıyla karşı hemisfere yayılmasıdır. Bu mekanizma ile bir hemisferdeki epileptojenik fokustan karşı hemisferin homolog bölgelerine yayılan deşarjlar o bölgede ikincil bir epileptojenik fokus gelişmesine neden olabilirler (ayna fokusü)
c)Talamo retiküler yayılma : Bir hemisferdeki deşarjların korpus kallosum kesilse bile karşı hemisfere yayıldığı gösterilmiştir. Fokal kortikal deşarjların, talamusun non-spesifik nukleuslarına, retiküler sisteme ulaşarak buradan diffüz projeksiyon sistemi ile kortekse bilateral ve senkron olarak yayıldığı kabul edilmektedir ki buna sekonder bilateral senkroni denilmektedir. Bu tür deşarjlarla oluşan epilepsiye de sekonder jeneralize epilepsi denmektedir.
Primer jeneralize epilepsilerde ise, deşarjların beyin sapındaki bir “pace maker”dan kaynaklandığı ve kortekse bilateral ve senkron olarak yayıldığı düşünülmektedir. Bu nedenle bu tür deşarjlara primer jeneralize deşarj, bu deşarjlarla oluşan klinik tabloya ise primer jeneralize epilepsi denmektedir. (Eski terminolojide “sentransefalik deşarj” ve “sentrensefalik epilepsi” terimleri kullanılmaktaydı.) Ancak primer jeneralize epilepsilerdeki bilateral senkron olarak görülen deşarjların gerçekte senkron olmayıp, aralarında milisaniyelerle ölçülen faz farklarının olması nedeniyle bu tür deşarjların da korteksten başlayarak yayıldığı düşünülmektedir (kortiko retiküler epilepsi)
Patofizyoloji :
Epileptik nöbetlerin patofizyolojisi her zaman tam olarak bilinmemektedir. Ayrıca tüm epilepsi nöbetlerinde aynı patofizyoloji geçerli değildir. Epilepsi doğuran nöronlar için epileptik nöron veya epileptojenik fokus terimi kullanılmaktadır. Ultrasütrüktürel çalışmalarda epileptik nöronların dendritik çıkıntılarında azalma olduğu (dendritik deafferentasyon), epileptojenik fokusta yeni sinapslar oluştuğu, astrositlerin artmasıyla gliozis oluştuğu gösterilmiştir. Epileptojenik odaktaki gliozisli hücreler, hücre dışı K+ iyonlarını tamponlama kabiliyetleri bozulduğundan, hücre dışında K+ iyon artışına yol açarak, nöronların uyarılabilme eşiğinin düşmesine ve epilepsi nöbetlerinin oluşmasına yol açar. Ayrıca epileptojenik bölgelerde Na+ K+ /ATP’az aktivitesinin azalması nedeniylede hücre dışı K+ iyon konsantrasyonu artar. Bu şekilde nöronlar uyarılarak deşarjların oluşması ve yayılması kolaylaşır.
Kısaca özetlemek gerekirse fizyopatolojide üç mekanizma önemlidir.
a)Glia (özellikle astrositlerin) fonksiyonunun bozulması,
b)Glutamat gibi eksitator amino asitlerde artma,
c)Başka GABA olmak üzere inhibitor amino asitlerde azalma.
Bu mekanizmalar sonucunda nöronların membran potansiyelleri bozulmakta, bu nöronlar normalden daha kolay depolarize olmakta, bir başka deyişle nöronda deşarj ve eksitasyon eşiği düşmektedir. İnhibitör bir nörotransmitter olan GABA’nın azalması da, epileptik nöronlar üzerindeki sinaptik inhibisyonun kalkmasına ve daha kolay eksite olmalarına yol açmaktadır.
Etyoloji :
Epilepsilerin önemli bir bölümünde mevcut tanı yöntemleriyle etyolojiyi bulamiyoruz. Etyolojik yönden epilepsiler üç grupta incelenebilir :
a)İdiyopatik epilepsiler : (Primer jeneralize epilepsiler) Kalıtsal yatkınlık dışında bir neden gösterilemeyen başka bir nörolojik hastalıkla korrelasyonu olmayan epilepsilerdir. Çocukluk veya genç erişkinlik döneminde başlarlar. Bu türdeki hastaların nörolojik ve mental muayeneleri normaldir. Normal gelişim gösterirler. Bu gruptaki hastaların karekteristik EEG görünümleri vardır.
b)Kriptojenik epilepsiler : Semptomatik oldukları kabul edilen, fakat etyolojik nedeni ortaya konamayan epilepsilerdir. Bu gruptaki hastalar, idiopatik epilepsi kriterlerine uymazlar.
c)Semptomatik epilepsiler : Belli bir serabral bozukluğa bağlı olan veya en azından onunla ilişkilendirilen epilepsi grubudur. Bu grubun etyolojisinde pek çok neden sıralanabilir :
1.Konjenital bozukluklar : Girus anomalileri (makrogiri, mikrogiri, polimikrogiri), korpus kallosum agenezisi, heterotopi (kortikal disgenezis) başta olmak üzere değişik konjenital malformasyonlar bunlar arasındadır.
2.Kafa travmaları : Doğum travmasından başlıyarak, her yaşta geçirilen kafa travmaları, epilepsi etyolojisi yönünden önemlidir. Özellikle ağır kafa travmaları ve bunlara bağlı fraktürler, hematomlar, kommosyo ve kontüzyo serebri gibi durumlar,
3.Enfeksiyonlar : İntrauterin enfeksiyonlar, her yaşta geçirilen menenjit ve ensefalitler, kronik ve ağır otitis media, mastoidit vs.
4.Kitle lezyonları : Beynin primer ve metastatik tümörleri, abse ve kistler; bulundukları yere, türüne ve büyüklüğüne bağlı olarak epilepsiye neden olabilirler.
5.Metabolik bozukluklar : Hipoglisemi, hiperglisemi, hipokalsemi, hiponatremi veya diğer elektrolit bozuklukları. Kronik böbrek yetmezliği, hepatik ensefalopati.
6.Toksik durumlar : CO, Pb, alkol, talyum ve çeşitli ilaç entoksikasyonları
7.Vasküler lezyonlar : A-V malformasyonlar, anevrizmalar. Geç yaştaki epilepsilerde serebrovasküler hastalıklar (enfarkt veya kanamalar)
8.Dejeneratif ve demiyelinize hastalıklar : Özellikle çocukluk yaşındaki epilepsilerde önemlidir.
9.Sistemik hastalıklar : Malign hipertansiyon, kollagen doku hastalıkları (özellikle SLE)
10.SSS’de inhibisyon yapan maddelerin ani kesilmesi (alkol, morfin, hipnotik ilaçlar vs.)
11.Yüksek doz fenotiazinler, nöroleptikler, trisiklik antidepressanlar ve SSRI’ler
Ayırıcı Tanı ve Nöbet Tipinin Belirlenmesi
Epilepside ayırıcı tanı yapmanın ve epilepsi nöbetlerinin tipini belirlemenin en iyi yolu, mümkün olursa hastanın nöbetini gözlemek ve incelemektir. Ancak hekim bu şansı çoğu zaman bulamaz. Genellikle ayırıcı tanıya ilişkin en önemli bilgiler, hastadan ve hastanın nöbetini gören, güvenilir bir gözlemciden alınan anamnezdir. Bilinç değişikliği olmayan nöbetlerde hastadan anamnez alınması çoğu zaman yeterli olabilir (Nöbet duysal veya psişik semptomlar içeriyorsa zaten zorunlu olarak anamnez hastadan alınacaktır). Ancak bilinç değişikliği ile giden nöbetlerde, hastadan alınan anamneze ek olarak nöbeti gören kişilerin de sorgulanması gereklidir. Hekim hastanın nöbetlerinin, preiktal, iktal ve postiktal dönemlerine ait bütün detayları öğrenmelidir.
Epilepsi nöbetlerinin özellikle, sık karışan senkop ve psikojenik nöbetlerden ayrılması önemlidir.
Genellikle yeni başlayan epileptik nöbetlerin araştırılmasında aşağıdaki laboratuvar testleri yapılır.
Hemogram, biyokimya tetkikleri, rutin EEG, uyku deprivasyonundan sonraki EEG, endikasyon olan hastalarda uyku EEG’si, CT, MR, gerekirse LP ve serebral anjiyografi.
Epileptik olmayan bir hastaya, epilepsi tanısı konması, hastanın, değişik yan etkileri olan ilaçları gereksiz şekilde uzun süre kullanmasına, gereksiz laboratuar tetkikleri yapılmasına, işi ve sosyal hayatı ile ilgili ciddi sıkıntılarla karşılaşmasına neden olur. Ayırıcı tanı kesin olarak yapılmalı, epilepsi ile karışabilen organik veya psikiyatrik hastalıklar ekarte edilmelidir. Klinik ve laboratuvar yöntemleri ile ayırıcı tanı tam olarak yapılamıyorsa, ilaç başlanmadan önce beklenmeli, hasta izlenerek ayırıcı tanıya gidilmelidir.
Elektroensefalografi (EEG)’nin yeri : Elektroensefalogram (EEG) epilepsi araştırmasında önemli bir tanı metodudur. EEG’de anormal elektrik aktivitenin görülmesi, klinik olarak düşünülen epilepsi tanısını destekler. Ayrıca nöbetin tipi hakkında bilgi verir ve epileptik fokusun yerini belirler. Ancak hasta epileptik olduğu halde, nöbet tipine ve tekniğe bağlı olmak üzere belli bir oranda EEG normal bulunabilir. Bu nedenle EEG’nin normal olması epilepsi tanısını ekarte ettirmez. EEG bu tanıyı doğrulamakta kullanılan yardımcı bir laboratuvar yöntemidir. Rutin EEG’nin normal olduğu durumlarda, hasta bir gece uykusuz bırakıldıktan sonra (uyku deprivasyonu) EEG tekrarlanabilir, ayrıca özel bağlantılarla (nazofaringial kayıt gibi) ve endikasyon olan vakalarda uyku sırasında EEG kaydı, rutin trasede yakalanmayan epileptik aktivitenin görülmesini sağlayabilir. Özellikle temporal lob’un derinliklerinden kaynaklanan deşarjları yakalama yönünden nazofaringial elektrotlarla çekilen trase değerlidir. Bunun yanında EEG’de anormal aktivitenin görülmesi, hastaya epilepsi tanısı koymaya yeterli değildir. Epilepsi dışında da EEG’de paroksismal aktiviteler, hatta epileptiform aktivite ortaya çıkabilir. Daha öncede belirtildiği gibi epilepsi tanısı esas olarak EEG ile değil, klinik olarak konulan bir tanıdır. Bu nedenle hikayede epilepsi tanısı kesin ise, uyanıklık, uyku ve diğer aktivasyon metotlarıyla çekilen traseler normal olsa bile, hasta tedaviye alınmalıdır. Rutin EEG ve aktivasyon yöntemlerine rağmen hastanın epilepsisi olup olmadığı kesin değilse veya nöbetin tipi anlaşılamamışsa, teknik imkanlar varsa uzun süreli EEG monitorizasyonu çok faydalı olur.
Hastanın epilepsisi varsa, doğru tedavinin verilebilmesi için, nöbet tipinin doğru olarak belirlenmesi önemlidir. Nöbet tipinin belirlenmesi, epilepsi nöbetlerinin uluslar arası sınıflandırmasına göre (ILEA Klasifikasyonu) yapılmalıdır. Bu sınıflandırmanın basitleştirilmiş şekli bir sonraki sayfadadır.
