Bilinç; uyanık olma, cevresel ve endojen tüm uyaranları algılayabilme , doğru muhakeme edebilme ve bunlara uygun, yerinde tepki oluşturma olarak tariflenir. Ancak günlük uygulamada uyanık olma ile eşdeğerli olarak kullanılır. Uyanıklığın azalması ise diğer ögelere de bakılmaksızın bilincin azalması kaybolması olarak tanımlanabilir. Bilinç anatomik olarak, beyinsapı assendan retiküler formasyonu, talamuslar, korteks ve bunları karşılıklı olarak birbirine bağlayan yolların tam olarak işlev yapması ile temin edilir. Bu yapıdaki herhangi bir anatomik veya sinaptik bozukluk, bilincin değişik derecelerde bozulmasına neden olabilir.
Bilinçlilik ile bilincin tamamen bozulması olarak tariflenen koma arasınde değişik bilinç düzeyleri vardır. Bunlar sırayla kötüleşmek üzere; bilinçlilik, konfüzyon, laterji, stupor ve komadır.
Konfüzyon: bilincin sislenmesidir. Hasta uyanıktır ancak şaşkın veya dalgındır. Konsantrasyonu ve dikkati azalmıştır. Yere zamana oryantasyonu bozuk olabilir.
Laterji: Uyanıklığın belirgin azalmasıdır. Hasta kolay uyandırılabilir uykuda gibidir. Yüksek sesle seslenme, basit ağrılı uyaranlarla uyandırılabilir ama belirgin derecede dalgındır. Dikkat ve konsantrasyon ağır derecede bozulmuştur. Yer zaman oryantasyonu bozuktur. Konuşma bitince hasta hemen tekrar uykusuna geri döner.
Stupor: Uyanıklığın ağır derecede bozulmasıdır. Hasta basit ağrılı uyanlarla uyandırılamaz. Uyandırabilmek için daha şiddetli ve sürekli ağrılı uyaran gerekir. Hasta uyandırıldığında ancak 1-2 kısa kelime ile sorulanlara, doğru olmayan cevaplar verir. Ağrılı uyaranı keserseniz, konuşmanız sırasında bile hasta uykusuna ger döner.
Koma: Uyanıklığın tamamen bozulmasıdır. Hasta hiçbir ağrılı uyaranla uyandırılamaz. Şiddetli ağrılı uyaranlar ile bazan solunum ritminde değişme, basit bazı kol bacak devinimleri, fleksör veya ekstansör kasılma şeklinde hareketler olabilir ama hasta uyandırılamaz.
Bilinç kayıpları çok ciddi serebral hasarlar nedeniyle meydana gelmiş olabilir. Bu nedenle, serebral hasarı mümkün olduğu kadar azaltıp, sınırlayabilmek ve derinleşmesini önlemek için akut komalı bir hasta ile karşılaşıldığında ne yapılacağının çok iyi bilinmesi geklidir. Bilinç kaybının nedeninin araştırılması bu hayati önlemlerden sonraya bırakılmalıdır.
- • Solunum ve dolaşımı kontrol edin, solunumu rahatlatın
- • Venöz yol açın ama önce venöz kan örneği alın
- • IV tiamin (100 mg), dekstroz (25 g) ve naloksan (0.4-1.2 mg) verin
- • Kan gazları ve pH için arteryel kan alın
- • Konvulsiyon varsa tedavi edin (IV diazem 10 mg / fenitoin 750 mg)
- • KİBAS belirtileri varsa tedavi edin (IV mannitol / deksametazon/ barbütiratlar)
- • Varsa ajitasyonu tedavi edin
- • İnfeksiyon varsa tedaviyi planlayın
Komadaki hastanın muayenesi
Hikaye: Koma nedenini ortaya çıkaracak önemli noktalar hastayı getirenlerden alınmalıdır.
- • Komanın başlangıcı (ani / ilerleyici)
- • Travma var mı?
- • Bilinen hastalıklar varmı? (DM, renal, kardiyak, hepatik hastalıklar)
- • Psikiyatrik hastalık hikayesi var mı?
- • İlaç kullanımı var mı (istismar, intihar, tedavi nedniyle)
Genel fizik muayene mutlaka yapılmalıdır.
- • Vital bulgular (A / N / KB)
- • Görünüm (kusma, siyanoz, terleme)
- • Travma işaretleri (ekimozlar, rinore, otore, hemotimpanium)
- • Enjeksiyon izleri
- • Meningial irritasyon bulguları
- • Sistemik hastalık bulguları
Komalı hastada alınan hikayeden öntanıya gitmek çoğu zaman zor değildir. Hikayeye göre nedenler şöyle özetlenebilir.
Ani oluşan koma:
subaraknoid kanama (anevrizma rüptürü)
Hızlı gelişen koma (hemisferik (tek taraflı) bulgular var):
intraserebral kanama
Yavaş gelişen (günler / haftalar) koma (tek taraflı bulgu var):
apseler
kronik subdural hematom
Tek taraflı bulgu olmayan ve öncesinde konfüzyon, delirium, ajitasyon bulunan koma
menenjitler
Nörolojik muayende aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir.
- • Bilinç düzeyi
- • Solunum paterni
- • Pupilla muayenesi
- • Spontan oküler hareketler
- • Oküler refleksler
- • Motor cevaplar
- • DTR ve patolojik refleksler
- • Labaratuvar incelemeler
Komadaki hastanın solunum şeklinin normal dışında bir şekil göstermesi, nörolojik lezyonun yeri için ipuçları verebilir.
a- Cheyne-Stokes solunumu: Yaygın serebral hadiselerde, toksik metabolik olaylarda görülen, sinüzoidal, kısa apne, uzun giderek derinleşen ve sonra yüzeyelleşen solunumşekli.
b- Santral nörojenik hiperventilasyon: Ritmi ve derinliği artmış olan, ve dğişme göstermeyen zorlu solunum. Genellikle mezensefalon altı, üst pons lezyonlarında görülür.
c- “Cluster” solunumu: Uzun apneler, kısa solunum periyotları olan, apneden solunuma geçişi ani, solunumdan apneye geçişi tedrici olan solunum şekli. Alt pons-üst medulla lezyonlarında görülür.
d- Ataksik solunum: Hiçbir düzeni olmayan, yüzeyel etkisiz bir solunum şekli. Meduller solunum merkezlerini etkileyen üst-orta medulla lezyonlarda görülür.
Komada gözlerin pozisyonu
Bir gözün deviasyonu
İçe deviasyon: abdusens paralizisi
Konjuge deviasyon
Pontin lezyonlarda lezyonun karşı tarafına doğru gözler konjuge olarak deviye olurlar.
Komalı hastada değişik spontan oküler hareketler görülebilir. Bunların şekli ve işaret ettiği lezyonlar şöyledir.
- “Rowing eye movement” :Her iki tarafa konjuge, rasgele, düzensiz hareketlerdir; beyinsapının yapısal olarak intakt olduğunu gösterir.
- “Oküler bobbing” : Kısa, intermitant, aşağı doğru konjuge hareketlerdir. Üst pons lezyonlarından başka metabolik ensefalopati, beyinsapı kopresyonu, transtentoriel herniasyon ve obstrüktif hidrosefali de de görülür.
- - Retraktör nistagmus ,
- - Tek gözde nistagmoid jerkler beyinsapı lezyonlarında görülürler.
Bilinç bozukluğu olan hastada bakılması gereken okuler refleksler ve telkin ettikleri nörolojik lezyon düzeyleri şöyledir:
Kornea refleksi :V. ve / veya VII. kranial sinir lezyonları
Okülosefalik refleks: Taş bebeği gözü hareketi. Kaybı; midpontin veya mezensefalik lezyon.
Okülovestibüler refleks: Normalde; soğuk su ; aynı tarafa konjuge deviasyon yapar. Nistagmus bilinci kapalı hastada görülmeyebilir. Tonik deviasyonun olmaması ise aynı tarafta alt pons lezyonuna iaşret eder.
Siliospinal refleks: Ağrılı cilt uyarımı pupiller dilatasyona sebep olur. Refleksin görülmemesi beyinsapı lezyonunu destekler.
Komada motor sistem muayenesi
- • Fasial asimetri
- • Göz kapakları
- • Ekstremitelerin pozisyonları
- • Yer çekimine ekstremitelerin cevabı
- • Ağrılı uyaranlara motor cevaplar
- • Derin tendon refleksleri
- • Patolojik refleksler
Komalı hastada labaratuvar incelemeleri
Bilinç kaybı olan hastadaki inceleme yöntemlerindeki öncelikleri hastanın klinik ve nörolojik durumu belirler. Yukarıda belirtilen ilk tedavi ile hastanın hayatı garanti altına alındıktan sonra:
Komple biyokimya incelemeleri, kan gazları, şüphe varsa entoksikasyon incelemeleri yapılmalıdır.
Lateralize bulgu varsa, BT veya kranial MR yapılmalıdır. Ense sertliği ateş varsa LP yapılmalı, konvulsion varsa ilk fırsatta EEG yapılmalıdır. EKG, akciğer grafisi ve travma varsa ilgili bölgelerin röntgen grafileri görülmelidir.
Beyinsapı fonksiyonlarının kaybı ise aşağıdakilerinin mevcudiyeti ile belirlenir.
- • Spontan solunum un tam kaybı.
- • Apne testinin (+) olması,
- • Fiks dilate pupiller
- • Kornea refleksinin (-) olması,
- • Okülusefalik cevapların (-) olması,
- • Okülovestibüler cevapların (-) olması,
- • Siliospinal reflekslerin (-) olması
- • Öğürme refleksinin (-) olması.
Yapısal lezyonlar: 8 saat
Yapısal lezyon gösterilememiş : 24 saat
Beyin ölümünde labaratuvar testleri
- • Kranial BT / MR
- • EEG
- • Somatosensoryel uyartılmış potansiyeller
- • Beyinsapı uyartılmış potansiyelleri
- • İnrakranial doppler
- • Radyonüklid anjiografi
- • Serebral perfüzyon çalışmaları
Bazı spinal reflekslerin varlığı, EEG’de bazı bioelektrik aktivitenin varlığı beyin ölümü tanısını ekarte ettirmez. Bunun tersine ; bazı entoksikasyonlarda ise, düz EEG olması beyin ölümü tanısını koyduramaz. Beyin ölümü tanısı konulmadan önce; tüm entoksikasyon olasılıkları ve primer hipotermi ekarte edilmiş olmalıdır.
KAYNAKLAR
The diagnosisi of stupor and coma. Fred Plum, Jerome B Posner, Edition 3, F.A Davis Company, Phildelphia,1982Neurological and Neurosurgical Intensive Care. Alan H. Ropper, 3rd edition, Raven Press, NY, 1993
Principles of Neurology. M Victor, AH Ropper, 7th Edition, Mc Graw-Hill, NY, 2001