mikroNÖROLOJİ

Dünya Sağlık Örgütü inmeyi; vasküler neden dışında görünürde başka bir neden olmaksızın, hızlıca yerleşip, fokal (veya global) serebral disfonksiyona yol açan, 24 saat ya da daha uzun sürebildiği gibi ölümle sonuçlanabilen klinik durum olarak tanımlamaktadır. İnme, dünyada kalp hastalığı ve kanserden sonra en sık ölüm, erişkin nüfusta en önemli sakatlık nedeni olarak gösterilmektedir.

Bulguların 24 saatten kısa sürmesi Geçici İskemik Atak (GİA) olarak tanımlanmaktadır. Etiyoloji bakımından GİA, inmeden farksızdır. Geçici iskemik atak sonrası kranial MRI' da iskemik lezyonlar gösterilebilmektedir. Geçici iskemik atak ardından inme gelişme riski, ilk 48 saat içinde % 5.3 olmak üzere, 90 günde %10.5’e varmaktadır. Değişik çalışmalarda ortalama yıllık inme insidansı 200/100.000 olarak verilmektedir. İskemik inme, serebral arterlerdeki kan akımının bozulması sonucu ortaya çıkmaktadır. Hemorajik inme ise serebral arterlerin yırtılması sonucunda beyin dokusu içinde kan toplanması ile oluşmaktadır. Subaraknoid kanama, intrakraniyal arterlerin daha çok çatallanma yerlerinde bulunan anevrizmaların yırtılması sonucu ortaya çıkar.

İnme belirtileri; özellikle bir vücut yarısındaki yüz, kol veya bacakta uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük, ani başlayan nedenini bilmediğiniz, şiddetli baş ağrısı, bilinç bulanıklığı veya bilinç kaybı, bir ya da iki gözde ani görme kaybı, ya da görme azlığı, konuşma bozukluğu veya konuşamama, baş dönmesi, elde, ayakta ya da oturmada dengesizlik olarak özetlenebilir. İnme belirtileri, etkilenen bölgeye (beyin, beyincik, beyinsapı) ve etkilenen tarafa (sağ, sol) göre değişir. İnmelerin yaklaşık ¾’ünü iskemik inmeler oluşturur. TOAST Kriterleri temel alınarak değerlendirildiğinde, nedenleri %25 kardiyoembolik, %20 büyük damar, %20 küçük damar hastalığı olarak bulunmuştur.

Sağ arteria serebri media etkilendiğinde, vücudun sol yarısında yarı felç (hemiparezi) veya tam felç (hemipleji), görme alanı kaybı gelişir, mekanı algılamada, giyinip soyunma gibi eskiden kolaylıkla yapılabilen günlük yaşam aktivitelerinde güçlük çekme ortaya çıkabilir. Bazen hastalar kendi bedenlerinin sol tarafını da ihmal edebilir, hastalıklarını inkar edebilirler, bellek problemleri görülebilir. Sol arteria serebri media etkilendiğinde, vücudun sağ yarısında yarı felç (hemiparezi) veya tam felç (hemipleji), görme alanı kaybı gelişir, konuşulan lisanı anlayamama ve/veya konuşamama tarzında dil problemleri ve bellek bozuklukları ortaya çıkar.

Arteria serebri anterior etkilendiğinde alt ekstremitede belirgin karşı beden yarısında güçsüzlük, hareketlere başlamada zorluk, idrar kaçırma görülür. Arteria serebri posterior etkilendiğinde, görme alanı kaybı, denge ve koordinasyon güçlükleri ortaya çıkar. Baş dönmesi, bulantı kusma görülür. Beyin sapını etkileyen bir inme atağında, vücudun hem sağ hem sol tarafını etkileyen felçler, solunum, yutma gibi işlevlerin kaybı ile hayatı tehdit eden durumlar oluşabilir. İnme risk faktörlerine bakıldığında değiştirilemez risk faktörleri arasında yaş, cinsiyet, ırk ve kalıtım sayılmaktadır. Ancak değiştirilebilir risk faktörleri arasında, obezite, hiperlipidemi, karotis stenozu, yüksek homosistein düzeyi, fiziksel inaktivite, sigara ve alkol kullanımı bulunmaktadır. Koruyucu tedaviler ile kontrol altına alınabilecek risk faktörleri ise hipertansiyon kalp hastalıkları, diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon, geçirilmiş GİA veya inmedir. İnmenin prognozu için Modifiye Rankin Skoru (mRS) temel alınarak yapılan değerlendirmelerde, eski klinik deneyimler, inmede ölüm, ciddi sakatlık, sakatlık ve normal yaşama dönme oranlarını %25’er olarak birbirine eşit vermekte iken, randomize çalışmaların plasebo kollarına bakıldığında bu oran sırası ile %8-20, %10-15, %15-20 ve %35-45 olarak belirlenmiştir. Alman inme veri bankasına göre, ölüm %14.7, ciddi yeti kaybı %18.6, orta derecede yeti kaybı %9.4 ve hafif yeti kaybı %57.2 olarak bildirilmiştir. NINDS 2 sonuçlarına göre ise plasebo alan grupta ölüm %20.6, ciddi sakatlık %27.9, sakatlık %25.4 ve normal yaşama dönme oranı %26.1 olarak verilmiştir. İnme fizyopatolojisinde penumbra tanımı önemli bir yer tutmaktadır. Beynin fonksiyonel ve yapısal bütünlüğünü koruması için, yeterli glukoz konsantrasyonuna sahip oksijenli kana sürekli ihtiyacı vardır, çünkü beyin dokusunun O₂ ve glukoz rezervi düşüktür. Normal serebral kan akımı (SKA), 50-55ml/100gr/dak dır. Bu akım kardiyak outputun %15-20 sini oluşturmaktadır. Nöronlarda elektriksel yetmezlik için SKA eşik değeri 20ml/100gr/dak.’dır. Membran yetmezliği için SKA eşik değeri ise 10ml/100gr/dak.’dır. Bu iki eşik değerin arasında hücrelerin elektriksel aktivitesinin durup, membran potansiyelinin korunduğu aralık, kritik akım eşik aralığıdır. Kritik akım eşik aralığı bölgesinde bulunan doku alanına iskemik penumbra denir. Penumbra; infarkt dokusunun periferindedir ve kısa sürede reperfüzyon gerçekleşirse bu bölge kurtarılabilmektedir. Akut iskemik inmede trombolitik tedavinin etkinliği, reperfüzyonun sağlanarak, penumbra bölgesinin kurtarılabilmesi esasına dayanmaktadır. NINDS çalışması ve diğer çalışmaların meta analizlerinde, IV rt-PA ile akut iskemik inmede tromboliz ile plasebo karşılaştırmasında, mRS dikkate alınarak yapılan 3 aylık prognoz değerlendirmelerinde ilk 3 saatte yapılan trombolitik tedavinin prognoz üzerinde anlamlı ölçüde olumlu etkisi olduğunu gösterilmiştir. Acil serviste, diğer beyin hastalıklarını dışlamak, farklı inme tiplerinin ayırıcı tanısını yapmak, beyin iskemisinin altında yatan nedeni ve prognozu değerlendirmek, inme hastasının fizyolojik işlevlerini takip etmek, inmeye eşlik eden eş zamanlı hastalıkları veya komplikasyonları belirlemek gerekir. Görüntüleme için BT, BTA, MR, MRA, dwMR, pwMR, Ultrason kullanılır. Kardiyak görüntüleme ve laboratuvar değerlendirmesi yapılır.

İnmeli hastalarda kullanılan laboratuvar testleri önemli bilgiler vermektedir. Kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT); hemorajik ve iskemik inmenin güvenilir bir şekilde ayırıcı tanısının yapılmasını sağlar. İnme başlangıcından sonra 2 saat gibi erken bir dönemde iskemi bulgularını saptayabilir, hemorajiyi hemen belirler. Subaraknoid hemoraji olgularının %95’inin saptanmasını sağlar. Diğer nörolojik hastalıkların saptanmasına yardımcı olur (örn. neoplazmalar). Manyetik rezonans görüntüleme (MRI); morfolojik görüntülemeye (T1) ek olarak, diffüzyon ve perfüzyon ağırlıklı MRI, infarktlı doku ile risk taşıyan iskemik doku arasında ayrım yapılmasına yardımcı olabilir. Posterior fossada bulunan iskemik lezyonları güvenilir bir şekilde saptar. MR anjiyografi (MRA) venöz sistem dahil vasküler durum ile ilgili bilgi sağlar ve çapı 3 mm’den büyük olan anevrizmaları belirleyebilir. Elektrokardiyografi; inme hastalarında kalp tutulumu insidansı yüksektir. İnme ve miyokard infarktüsü çakışabilir. İnme aritmilere neden olabilir. Embolik inmenin olası bir nedeni olarak atriyal fibrilasyon saptanabilir. Ultrason incelemeleri; ekstrakraniyal ve basal intrakraniyal arterlerin (TCD) devamlı dalgalı (cw) ve aralıklı dalgalı (pw)-doppler ve/veya duplex sonografisi, stenoz veya tıkanıklık, vazospazm, kollaterallerin durumu ve rekanalizasyonun saptanması amacı ile kullanılır Biyokimya ve hematoloji testleri; hematoloji (eritrosit, lökosit, trombosit sayımı), temel pıhtılaşma parametreleri, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, kardiyak enzimler, CRP, sedimentasyon hızıdır. Akut inmeli hastalarda yapılacak tetkiklerle ilgili olarak EUSİ’nin bazı önerileri bulunmaktadır. Bunlar arasında akut dönemde inme şüphesi olan hastalarda BT çekilmesi (KD III), mevcut olan merkezlerde seçilmiş hastalarda MRI çekilmesi (KD IV), fizyolojik parametrelerin, kan biyokimyasının, hematolojinin ve kardiyak fonksiyonun (EKG, puls oksimetre, akciğer grafisi) erken dönemde değerlendirilmesi önerilmektedir (KD IV)

İskemik inme tedavisi ile ilgili hizmetler 3 dönemde yürütülmektedir. Akut dönem; İnme geçirildikten sonraki, “Trombolitik Tedavi” şansının olduğu ilk 3 saati de içine alan ve vital fonksiyonların stabilize edilip genel destek tedavisine başlanması dönemidir. Subakut dönem; inmenin ayrıntılı tetkiklerinin yapıldığı ve uygun sekonder profilaksinin ve erken rehabilitasyonunun başlandığı, inme ünitesi, yoğun bakım ve/veya nöroloji kliniğinde yatış dönemdir. Kronik dönem; sekonder profilaksinin sürdüğü, eşlik eden medikal problemlerin tedavisinin, fizik ve kognitif rehabilitasyonun ön planda olduğu, uzun süreli takip dönemi olarak kategorize edilebilir. Bu hizmetler açısından bakıldığında “Akut Dönem” hizmeti ile ilgili olarak son yıllarda trombolitik tedavi seçeneğinin gündeme gelmesiyle radikal değişiklikler ortaya çıkmıştır. Bu tedavi seçeneğini sunabilmek, bazı şartları yerine getirmeyi, standart protokol ve algoritmaları oluşturmayı ve doğru şekilde uygulamayı gerektirir.