EPİLEPSİ'DE TEDAVİ

Filed under: by: İbrahim TERLEMEZ

Epileptik hastaların takriben %80-90’ında nöbetler anti-epleptik ilaçlarla ya tam kontrol altına alınabilir veya sıklığı çok azaltılabilir. Bu ilaçlar epilepsiyi tedavi etmemekle birlikte nöbetlerin önlenmesinde çok önemlidir. Antiepileptik ilaçların isimlerine geçmeden önce, epilepsi tedavisinin önemli prensiplerinden söz etmek gerekmektedir.

Nöbet geçiren bir hastada ilk sorun, tedaviye ne zaman başlanacağıdır : Tek bir nöbet geçiren hastada klinik ve laboratuvar bulguları normalse genel kanı, antiepileptik ilaca hemen başlamamak, buna karşılık hastayı yakın takibe almak şeklindedir. Tek nöbet geçirdikten sonra hekime gelen hastada hekimin nöbet tipini ve nöbetin detayını öğrenmesi her zaman mümkün değildir. Bunun yanıda hasta ve yakınlarının da epilepsi hastalığını ve yıllar sürebilecek ilaç tedavisini kabullenmesi oldukça zordur. Ancak her kural gibi bu kuralında istisnaları vardır. Tek nöbet geçiren hastanın ailesinde epilepsi olması, postikal EEG’de paroksismal aktivitinin çıkması gibi hallerde tek nöbetten sonrada ilaç tedavisine başlamak gerekli olabilir. Bu gibi haller yok ise, hasta periodik kontrollerle çağrılır, bu arada araba kullanmaması ve tehlikeli işlerle meşgul olmaması konusunda uyarılır.

Tedaviye Nöbet Tipine Uygun, En Az Toksik Olan Bir İlaçla (Monoterapi Şeklinde) Başla : Hastanın epileptik olduğuna karar verildikten ve nöbetin tipi doğru olarak belirlendikten sonra, hekim, nöbetleri uzun süreli ve yeterli şekilde kontrol altında tutabilecek, en az toksik olan tek bir ilaçla (monoterapi) tedaviye başlamalıdır. Eğer hastanın birden çok tipte nöbetleri varsa tedaviye hastaya en çok zarar verebilecek nöbet tipi göz önüne alınarak hastanın en lehine olan ilaç seçilmelidir.

Günümüzdeki modern monoterapinin eskiden uygulanan monoterapı ile karşılaştırılınca daha yüksek oranda başarılı olmasının bir nedeni, kan seviyesi tayininin mümkün olmasındandır. Çünkü eskiden uygulanan monoterapinin başarısının düşük oluşunun en önemli sebebi, uygulanan ilaçların kan seviyelerinin düşük olmasındandır. Modern monoterapinin başarısızlığındaki faktörler arasında; tedaviye uyumsuzlukta direnme, ilaç alerjisi, büyük veya progressif beyin lezyonları, parsiel nöbetler, birden fazla tipte nöbetler, nöropsikiatrik engeller ve tedaviden önceki nöbet sıklığının fazla oluşu sayılabilir.

Gereksiz politerapinin riskleri pek çoktur. Kronik toksisite, uygulanan ilaçlardan herhangi biri ile ilgili olabilir ve ilaç sayısının azaltılması toksisite riskini azaltır. Politerapi özellikle barbitüratları içeriyorsa, bunların kongnitif fonksiyonlar ve davranış üzerine olan toksik belirtiler çıkarma riski yüksektir. Politerapinin diğer riskleri; ilaç alerjisi, ilaç etkileşimi, nöbetlerin artması ve her bir antiepileptik ilacın etkinliğinin değerlendirilmesinin mümkün olmayışıdır.

Başlanılan İlk İlacı Sonuna Kadar Devam Et :
Epilepsi nöbetlerinin tedavisi için seçilen ilk ilaç, genellikle mevcut ilaçlar içinde en az toksik olanıdır, hekim başka ilaçlar eklemeden önce ilk ilacın maksimum terapötik etkisinin görüldüğünden emin olmalıdır. Tedaviye genellikle antiepileptik ilacın ortalama bir dozuyla başlanır. Sedatif etkisi olan antiepleptik ilaçların küçük dozda başlanması ve azar azar artırılması daha tedbirli bir yoldur. Bu ortalama dozda nöbetler kontrol altına alınırsa, ciddi yan etki de yoksa, değişikliğe lüzum yoktur. Eğer nöbetler bu dozla kontrol altına alınmamışsa ve ciddi toksik etki de yoksa, nöbetler kontrol altına alınıncaya kadar veya dozun artırılmasına engel olan yan etkiler çıkıncaya kadar, ilaç dozu sistematik olarak artırılır.

Hastanın nöbeti ortalama veya yüksek doz ilaçla kontrol altına alınmıyorsa mümkünse ilacın serum konsantrasyonu tayin edilmelidir. Beklenenden düşük ilaç seviyesinin, bir çok sebebi olabilir ve bunların bir kısmının düzeltilmesi mümkündür. Verilen dozun o hasta için yetersiz olması, hastanın uyumsuzluğu, ilaç absorbsiyonunun iyi olmaması, ilaç etkileşimi, verilen ilacın generik formu, gebelik ve hastanın ilacı yanlış alması gibi. İlk ilacın serum konsantrasyonu düşük olduğu için daha toksik başka bir ilaçla değiştirme veya ekleme ciddi bir hatadır. Yüksek serum konsantrasyonuna çıkmaya engel olacak ilaç toksisitesi yoksa, yüksek serum konsantrasyonlarına çıkmadan bir ilacın etkisiz olduğu söylenemez.

İlaç serum konsantrasyonlarının “terapotik sınırı” hastalara uygulanacak ortalama değerleri belirtir. Bazı hastalarda nöbetlerin kontrolü için, terapotik sınırdan daha yüksek serum konsantrasyonlarına gerek olabilir.

Başka İlaç Eklenmesi : İlk ilaç tedavisinde tolere edilebilen maksimum doza çıkmış ve/veya yüksek terapotik serum seviyelerine erişilmiş olduğu halde nöbetler kontrol altına alınamamışsa ikinci bir antiepileptik ilaç eklenmelidir. Genellikle; ilk ilacı kesmeden ikinci ilacı eklemek daha uygundur. Çünkü :
1) İkinci eklenen ilacın serum seviyesi yükselinceye kadar ilk ilacın koruması devam edecektir.
2) İlk ilacın ani kesilmesi, “çekilme” etkisi ile nöbetleri artırabilir.
3) Bazı hastalarda tek ilaçla nöbetler kesilmediği halde, iki antiepileptik ilaç birlikte verilince nöbetler kontrol altına alınabilir.

İkinci başlanan ilacın serum konsantrasyonu terapotik sınıra ulaşınca, hekim ilk ilacı yavaş yavaş kesmeyi düşünmelidir. Çünkü kronik politerapinin yan etkileri çoktur. İlk ilacın azar azar kesilmesi kararı her hastaya göre değişiktir. Antileptik ilaçların öğrenme ve davranış üzerine olan bir çok yan etkisi nedeniyle bu ilaçların çoçuklara en az sayıda verilmesi konusunda fikir birliği vardır. Erişkinlerde politerapi uygulanması halinde ortaya çıkaçak zararlı etkiler ile, hasta tek ilaç kullanıp seyrek nöbet geçirdiğinde ortaya çıkacak durum birbiriyle karşılaştırılmalıdır. Eğer birinci ilacın kesilmesi o hasta için daha ağır basıyorsa kesme işi yavaş yavaş yapılmalıdır.

Uygulanan iki ilaç terapötik serum seviyelerinin üst sınırına eriştiği veya tolere edilebilir maksimum doza erişildiği halde nöbetlerin kontrol altına alınamadığı dökümante edilmeden, üçüncü ilaç kesinlikle eklenmemelidir.

Tedavi Süresi :

Kontrol altına alınamayan nöbetler veya progressif bir nörolojik hastalığa bağlı nöbetlerin olması, antiepileptik ilaç tedavisini sürekli devam ettirme endikasyonlarıdır. Hastanın nöbeti olmasa bile, genellikle antiepileptik tedaviye, epilepsi teşhis edildikten sonra en az 2-5 yıl devam edilmelidir. Antiepileptik ilaç tedavisinde olan bir hastanın 2-5 yıl süreyle nöbeti yoksa, tedaviye devam etmenin gerekli olup olmadığı yeniden değerlendirilmelidir. İlaç kesildikten sonra nöbetin tekrarlama ihtimali ile ilgili, hekime ışık tutacak risk faktörleri belirlenmiştir. EEG bozukluğu (spike, sharp wave, paroksismal aktivite veya nonoparoksismal aktivite gibi) devam eden hastalarda antiepileptik tedavi kesildikten sonra nöbetlerin tekrarlama ihtimali %30-50 arasındadır.

Diğer risk faktörleri şunlardır:
1. Tedavi ile nöbetler kontrol altına alınmadan önce çok sayıda jeneralize nöbet olması.
2. Tedaviye başlanması İle nöbetlerin kontrolü arasında uzun zaman geçmesi.
3. Sütrüktürel bir lezyon veya nörolojik defisitin olması.
4. Mental retardasyonunun olması.
5. Nöbetlerin iki yaşından önce başlaması.
6. Kompleks parsiyel nöbetlerin erişkin yaşta başlaması.
7. Birden fazla tipte nöbetlerin olması

Her çeşit karar hastanın özelliğine göre verilmelidir. Nöbet sıklığı ve risk faktörlerine ilişkin detaylı hikaye alınmalıdır. Rutin EEG zorunludur, bazan uzun süreli EEG kaydı tercih edilir. Nöbetlerin tekrarlama ihtimali, başka nöbet olma durumu ve ilaçsız yaşamanın faydaları hasta ile tartışılmalıdır. Karar kişinin ihtiyaçlarına ağırlık verilerek yapılmalıdır.

Antiepileptik ilacın kesilmesine karar verilirse, tedavi yavaş yavaş kesilmelidir. İlaçların hızla azaltılması nöbetleri presipite edebilir.