Kas biyopsisinin büyük tanısal değeri vardır, fakat hem cerrahi hem de mikroskopik tekniklerin mutlaka tam olması gerekir. Çalışma için seçilen kas girilebilir olmalıdır; hastalık ile etkilendiği fakat ilgili hastalık ile tam olarak tahrip olmadığına ait kanıt olmalıdır: yakın zamanda yapılmış enjeksiyon ya da EMG yeri olmamalıdır, çünkü iğnelerin travması fokal nekrotizan ya da inflamatuvar lezyonlar yapar. Kas biyopsisi nöromüsküler rahatsızlığı olan hastalarda aşağıdaki temel bozuklukların ayırımında yararlıdır.
Kas biyopsisi
1.Denervasyon atrofisi : Kas liflerinin büyüklüğünde azalma, beraberinde sağlam motor ünitlerin genişlemesi ( kollateral genişlemeye bağlı) ve bazı liflerdeki dejeneratif değişimler denervasyon atrofisinin ana değişiklikleridir. Grup atrofisi gruptaki tüm liflerin aynı büyüklüğe indiği genişlemiş motor ünitleri gösterir; bu progresif denervasyon için tipiktir. Normalde her bir motor ünitin lifleri demet halinde değildir, öyle ki, gruplaşma olduğunda denerve bir ünitenin bazı lifleri komşu olan sağlam motor üniteler tarafından sahiplenilmiş demektir. Bu değişiklik ön boynuz hücresini etkileyen pek çok omurilik hastalıklarının ve aksonal nöropatilerin simgesidir. Lif tiplerinin normal mozaik kalıbının değiştiği durumda, ilgili bir değişiklik ATPaz, fosforilaz ve oksidazlar için histokimyasal boyalarla bilhassa iyi bir şekilde gösterilir. Bu boyaların kullanılışı, denervasyon ve reinervasyonun en spesifik histolojik kanıtı olan lif tip gruplaşmasını gösterir.Burada, tek bir motor nöron tarafından meydana getirilen reinnervasyonun bir sonucu olarak, benzer histokimyasal tipli kas lifleri, 15 ya da fazla liften oluşan gruplar halinde biçimlenir. Denervasyon atrofisinin tanısı genelikle klinik ve EMG incelemesi ile konabilir; ender olarak bu amaçla biyopsi gerekir, fakat hala , örneğin muhtemel ALS vakalarında, diğer testler sonucunda tanı belirsiz ise kullanılmaktadır.
2.Kas lifleri segmental nekrozu ile miyofaji ve rejenerasyonun çeşitli belirtileri. Bunlar idiyopatik polimiyozitin ( inflamatuvar hücre infiltrasyonu ile birlikte) ve enfektif polimiyozitin ( Trişinella ve Toksoplazma'nın varlığında) tipik değişiklikleridir. Bu değişiklikler Duchenne'nin daha kısıtlı şekillerinde ve diğer hızlı gelişen müsküler distrofilerde de gözlenebilir.
3.İnflamasyon ve vaskülit. Endomisiyumun lenfositik infiltrasyonu polimiyozitin en karakteristik bulgusudur ve dermatomiyozitte hakim olarak perimisiyal olabilir. Lenfositik geçiş bu iki süreçte belirgindir, buna karşın inklüzyon cismi miyozitinde daha az yoğun olma eğilimindedir. Sjögren sendromu ile birlikte olan miyopatilerde inflamasyonun daha az düzeyde olması olağandır. Diğer pek çok süreçler -önceden sözü edilen enfeksiyonları ve bazı distrofileri (özelikle fasioskapulohumeral tip) kapsayacak şekilde-inflamatuvar reaksiyonla birlikte olabilir. Maksimal lenfositik infiltrasyon bölgelerinde genellikle akut miyofibriler yıkım vardır.
Kas, poliarteritis nodoza gibi sistemik hastalıklarda inflamatuvar vasküler yıkımın sık rastlanan yeridir, bu nedenle sinir biyopsisine yakın yerden küçük kas örneği almak sıklıkla fayda sağlar. Granülamatöz miyopati bulgusu sistemik sarkodiozun varlığına işaret edebilir.
4.Kas liflerinin protein ve histokimyasal bileşimindeki değişiklikler enzimler, glikojen ve hastalığa karışan yapısal proteinler için özel boyalarla gösterilebilir. Örneğin, her bir musküler distrofiyi tanımlayan kas membranının spesifik yapısal proteinlerinin(Bölüm 50' de tartışılan distrofin, sarkoglikan, laminin) eksikliğinin ya da yokluğunun saptanması mümkün olmuştur. Bu testler formalin fiksasyonuna kıyasla hızlı dondurmayı gerektirir ( kriyostat içinde). Ayrıca, güçsüzlük ve kas yorgunluğuna yol açan lif içi glikojen depolanması ve birtakım enzimatik eksiklikler uygun histokimyasal boyama ile saptanabilir.
5.Kas liflerinin olağan dışı değişiklikleri. Bunlar, miyotonik distrofide miyofibril ve miyofilamentlerin organize olmayan halka ya da yılanvari toplanmaları (Ringbinden) ve sarkoplazmik kitleler; glikojen depo hastalıklarında glikojen kitleler, bazı konjenital miyopatilerde rodlar(nemalin), sentral kor'lar, lipid cisim kümeleri; inklüzyon cisim miyopatisini karakterize eden nükleer ve sitoplazmik inklüzyonlar (ve diğer değişiklikler) dır. Histokimyasal yöntemlerin ve elektron mikroskopunun uygulanması bu hastalıkların tanısındaki önemli tekniklerdir. Bunlar bu özel hastalıkların herbirine ilişkin olarak ilerdeki bölümlerde tartışılacaktır.
6.Mitokondria anormalikleri Pekçok ayırdettirici anormallikler kas biyopisisinde kolayca görülür ve mitokondrial hastalıklar sınıfının tamamında kesinlikle diyagnostiktir. Gomori trikrom ile boyalı dondurulmuş kas kesitlerinin ışık mikroskopisi, mitokondriyal sarkolemma birikimleri olan ve "ragged red fibers" denilen ana özelliği gösterir.
7.Sinir lifleri ve kas liflerinin sağlam göründüğü nöromüsküler kavşak hastalıkları. Burada, motor nokta biyopsisi ile ilgili talep edilen işlem yapılarak ( motor son plağı kapsayacak şekilde), sinir terminalleri ve kolinesteraz için özel boyama teknikleri ve elektron mikroskopi kullanılarak ve asetilkolin reseptörlerinin sınırları belirlenerek, anormalik gösterilebilir. Miyastenia gravis, botulismus, Lambert- Eaton sendromu ve motor son plak kolinesteraz eksikliği gösteren miyastenik sendrom bu kategoriye girer. Bu hastalıkların tanısında biyopsi nadiren gerekir fakat bu konuları anlamamıza önemli katkı sağlar.
Kural olarak, kas biyopsisi temizce kesip çıkarılmış, 1.0-2.0 cm'lik küçük bir kas blokundan fazlasını gerektirmez; klemp ile kontraksiyonu engellenir ya da bir dil basacağı üzerine uzunlamasına bağlanır. Standart cerrahi tekniğe bir seçenek olarak perkütan iğne biyopsileri nöromüsküler kliniklerde rutin olarak yapılmaktadır ve bazı müsküler distrofilerin tanısında ve onlar üzerinde ilerde yapılacak çalışmalarda, diğer bir çok kas hastalıklarında ve denervasyon atrofisinde yeterli olabilir. Maalesef, sık rastlanan kas hastalıklarının bir çoğunda, lezyonların devamlılık göstermeyen dağılımı, tüm biyopsi tiplerinin tanıyı ortaya çıkarma gücünü azaltır, fakat genel olarak iğne biyopsisi açık biyopsiden daha az tatmin edici olmaktadır. Kas biyopsisi çalışması çıkarma, iletme ve fiksasyon tekniklerinde özel ilgi gerektirir. Bunlar Engel tarafından ayrıntılı olarak tartışılmıştır.
Sinir Biyopsisi
Sinir biyopsilerinde geleneksel histolojik çalışmalar için ve ince-kesim fazı ve elektron mikroskopi çalışması için işlem yapılır. Bazan, didiklenmiş (teased) lif hazırlama çalışması ve immunolojik çalışmalar ile desteklenen bu yöntemler, değerli histopatolojik veriler sağlayabilir. Normal mikroskopi ve boyama ile fokal inflamasyon, vaskülit, amiloidoz, lepra ya da sarkoid delilleri bulunabilir. Bu işlemler en çok inflamatuvar, vaskülitik ve amiloid nöropati tanısında değerlidir. Çocuklarda sinir biyopsisi metakromatik ya da globoid lökodistrofi, dev aksonopati ya da nöroaksonal distrofiyi gösterebilir. Fakat, sinir biyopsisi diğer pek çok nöropatilerde nispeten kullanışsızdır ve ihtiyatla kullanmak gerekir, çünkü işlemde, ender olarak oluşan yara enfeksiyonu, ağrılı güdük nöroması, lateral ayağın ya da topuğun kalıcı dizestezisi ve tromboflebit gibi komplikasyonlar olmaz değildir. Gerçekten, Gabriel ve meslaktaşları tarafından bildirilen sural sinir biyopsili ardısıra 50 vakalık prospektif bir çalışmada sinir biyopsisi vakaların %70'inde yalnızca klinik tanıya destek sağlamış ve yalnızca %14 vakada tanıyı değiştirmiştir. Fakat yine de, klinik olarak ve elektrofizyolojik testlerle aydınlatılamayan idiopatik polinöropatinin bazı örneklerinde ve bilhassa tedavi edilebilir kronik inflamatuvar polinöropati'den kuşkulanılıyorsa, birçok nöromüsküler uzman sural sinir biyopsisine son tanı aşaması olarak başvururlar. Biyopsi için tipik olarak sural sinirin seçilmesine rağmen, superfisiyal peroneal sinir ve komşu peroneus kası vaskülit vakalarını daha çok ortaya çıkarır.
Yalnızca motor sinirleri tutan hastalıklarda bazan süperfisiyal radial sinirin bir fasikülünden ya da ekstensor digitorum brevis’e gelen sinirden ( kasın kendisi ile birlikte de alınabilir) bir örnek almak yararlı olur. Kronik inflamatuvar nöropati ve vaskülitik nöropati sural sinir etkilenmediği zaman bu biyopsi tipiyle gösterilebilir. Yine seçilmiş durumlarda, biz infiltratif lenfoma tanısını kanıtlamak için üst lomber köklerin (L1 ya da L2) küçük radiküllerinden biyopsi yapmıştık. Eğer işlem deneyimli bir cerrah tarafından yapılırsa, bu alternatif yerlerden sinirlerin çıkarılmasında çok az defisit oluşur.
Kas biyopsileri çalışmalarında kullanılan ek teknikler ve hem kasın hem de periferik sinirlerin birçok bireysel hastalıklarını karakterize eden spesifik patolojik bulgular, izleyen bölümlerde tartışılacaktır.
Kas ve Sinir Hastalığı Çalışmalarındaki Diğer Laboratuvar Testleri
Yukarda tanımlanan tanısal işlemlerden hiçbirisi, kas ve sinirin spesifik bir hastalığının şaşmaz tanısal göstergesi olarak ele alınmamalıdır. Her işlemde teknik hata ve bulguların yanlış yorumu olabilir. Biyopsi spesimeni etkilenmemiş bir kastan ya da etkilenmemiş bölümünden alınabilir ve böyle bir örneklem hatası, hastalığın açık klinik belirtileri karşısında örneğin normal çıkmasına neden olur. Bu durum başlıca, kasları heterojen ve dağınık olarak etkileyen miyopatiler için doğrudur.
Kaba eksizyon ve uygun olmayan fiksasyon ve boyama, kas (ve sinir) gerçekte mikroskopik olarak normal olduğunda, hastalığın işareti olarak yanlış yorumlanabilecek artefaktlar oluşturabilir. Benzer şekilde, besbelli denerve olan kasta, bilhassa yavaş ilerleyen hastalıklarda, EMG çalışması fibrilasyon kaydetmede başarısız olabilir. Yine, ayak kaslarının bazılarında, normal asemptomatik yaşlı bireylerde fibrilasyon ve fasikülasyon bulunabilir (Falc ve Alaranta). Tüm hastalık çalışmalarında olduğu üzere, laboratuvar verileri klinik bulguların ışığında değerlendirildiğinde önem sahibi olur.
Türkçeye Çeviren : Prof. Dr. Suat TOPAKTAŞ, Prof. Dr. Kamil TOPALKARA
