Migren nöroloji uygulamaların da çok sık karşılaşılan başağrısı nedenlernden biridir. Migren, çoğunlukla unilateral, epizodik, bulantı, kusma, fotofobi, sonofobi ile birlikte olan, hastaların %10-15 inde aura belirtileri bulunan, herediter yönü olan bir başağrısı hastalığıdır. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür; İnsidans; erkeklerde 6-7/1000, kadınlarda 14/1000 olarak bildirilmektedir. Migrenlilerin % 60’ında aile hikayesi vardır. Otozomal dominant veya yüksek penetrasyonlu otozomal resesif bir genle geçtiği sanılmaktadır. Migren atakları genelde 6-8 yaşlarında veya veya erken 20’li yaşlarda başlar.
Tiramin ve nitrit içeren bazı yiyecekler, eksersiz, aşırı ışık, psikojenik gerginlikler migren atağını başlatabilir. Migrenlilerde obsesif, gergin, titiz, engellenme eşikleri düşük kişilik yapıları daha sık olarak görülmektedir.
Migren Fizyopatolojisi
Migren ağrılarının oluşumunu izah etmek için birçok teori kurulmuştur. Bunlardan en eskisi kas kontraksiyonu teorisidir. Daha sonra ise vasküler teori, nörojenik teori geliştirilmiştir. Son yıllarda ise nörojenik inflamasyon teorisi ve yayılan depresyon teorileri daha çok geçerlilik kazanmıştır. Ayrıca seretonin migren ağrısında önemli bir nörotransmitter olduğu yıllardır bilinmektedir.
Nörojenik inflamasyon: Sefalik damarları innerve eden trigeminal duyusal nöronlarda substans P, kalsitonin gen-ilişkili peptid (CGRP) ve nörokinin A (NKA) bulunur. Her hangi bir nedenle trigeminal aktivasyon bu nöropeptidlerin salınmasına ve sonuçta nörojenik inflamasyona yol açar:Nörojenik inflamasyon; vasküler permiabilite artışı, vazodilatasyon, plazma ekstravazasyonu ve platelet hasarı ile karekterizedir. Nörojenik inflamsyonun da yer aldığı “Trigeminal vasküler model” e göre migren oluşumunda önce beyinsapı aktivasyonu ve trigeminal aktivasyon olmakta bunlar nörojenik inflamasyona yol açmakta böylece serebral kan akımı değişiklikleri ve migren ağrıları başlamaktadır. Bu modele göre ayrıca migrenli hastalarda beyin hipereksitabilitesi (Mg++ eksikliği sonucu) ve kromozom 18’in bozukluğu sonucu iyon kanal anormallikleri de bulunmaktadır.
Migrenlilerde PET ve elektrofizyolojik çalışmalarla gösterilen, oksipital korteksden başlayan yayılan depresyon mevcuttur. Migrende olayların en başında galiba bu yayılan depresyon vardır. Gerçekten, potasyom ve glutamat serebral korteksde bir yayılan depresyon başlatabilmektedir ve NMDA antagonistleri ve Mg++ bu yayılan depresyonu blokle edebilmektedirler.
Diğer yandan bazı migrenli hastalarda kriz sırasında plazmada serotonin serbestleştiren faktör olduğu, sertonin artışı olduğu bildirimiştir. Seretonin doğrudan algojenik etkili olduğu gibi nörojenik inflamasyonda da yer alabilmekte, değişik reseptörleri aracılığıyla (5HT 1b) vazokonstriksiyona açabilmekte, (5HT 1d) substans P yi inhibe edebilmektedir. Böylece seretonin migren oluşumunda etkili olabildiği gibi, seretoninin belli reseptörlerine agonistik etkileri olan maddeler migren tedavisinde de kullanılabilmektedir.
Migren sınıflandırması
• Auralı (klasik) migren (% 15)
• Aurasız (yaygın) migren (%80)
• Oftalmolojik migren
• Retinal migren
• Çocukluğun migren benzeri veya eşdeğeri olan peryodik sendromları
• Migren komplikasyonları
• Kriterlere tam uymayan migren benzeri ağrılar
Migren Varyantları
• Baziller migren
• Konfüzyonel migren
• Hemiplejik migren
• Familyal hemiplejik migren
Auralı Migrende dört değişik dönem görülür.
Prodrom: Ağrı krizinden saatler veya günler önce başlar. Davranış ve kişilik değişikliği, konuşkanlık, huzursuzluk, konsantrasyon güçlüğü, depresyon oluşur.
Aura: Atağın hemen öncesinde başlar, 5-60 dk sürer. vizüel, duyusal ve motor fenomenlerle karekterizedir. Konuşma bozuklukları, beyinsapı belirtileri oluşabilir. Bu sıradaki en tipik belirtiler sintilasyon skotomu, C şeklinde fotopsiler, periferal yayılımlı santral skotomlardır.
Başağrısı: Skotomların arttığı sırada başın yarısında, skotomun ters tarafında, frontotemporal bölgede, ensede yavaş yavaş zonklayıcı-delici karekterde başağrısı başlar. Genellikle ağrı, günlük aktiviteyi engellebilecek, hastayı muzdarip edecek şiddettedir. Bu ağrı fiziksel aktivite ile artar. Ağrı krizlerinin %90 ‘ında bulantı, % 30 kadarında kusma oluşur. Hemen her zaman fotofobi ve sonofobi ağrıya eşlik eder. Bu yüzden hastalar sessiz karanlık bir yere çekilmeyi tercih ederler. Bu ağrı dönemi 6-72 saat (çoğunlukla 8 saat) sürer.
Rezolüsyon: Ağrı çoğu zaman uyku ile bazen de diürezis ile son bulur. Bundan sonra hafif dereceli öfori, neşelilik, hayata bağlanma, emosyonel yaşamda canlanma dikkati çeker.
Aurasız migrende ise prodrom ve aura dönemleri yoktur veya çok siliktir. Ağrı biraz daha uzun sürer (üç güne kadar). Bu krizlerin hafta sonları ve tatillerde gelme eğilimi vardır.
Migrenli hastada nörolojik muayene
Başağrısı olan her hastada eksiksiz NM yapılmalıdır. Migrende;ataklar arasında NM normaldir. Atak arasında labaratuvar bulguları da normaldir,
Atak sırasında ise
- Yüzde solukluk ve hasta görünümü vardır,
- EEG’de beyin arka kesimleride delta ve teta ritmi,
- BT’de arka kesimlerde ödem olabilir,
- Bölgesel kan akımı çalışmasında BKA azalması görülebilir,
Migrenli olduğu bilinen bir hastada ; başağrısı tedaviye cevap vermiyorsa, ağrı şekil değiştirmişse, başağrısı herzaman aynı tarafta ise ve NM’de pozitif bulgular varsa intakranial bir patolojinin ekarte edilmesi için ayrıntılı nörolojik inceleme ve beyin görüntüleme yöntemlerine baş vurulmalıdır.
Migren Tedavisinde üç temel prensip vardır:
1- Presipite eden faktörlerden kaçınma
2- Önleyici farmakoterapi
3- Akut kriz tedavisi
1- Presipite eden faktörlerden kaçınma
Düzenli uyku
Düzenli günlük eksersiz
Düzenli beslenme
Tetikleyici diyetten kaçınma
Oral konraseptif yasağı
2- Önleyici Farmakoterapi
Antidepresifler ( Amitiriptilin; 10-75 mg/g, bir defa)
Beta bokörler (Dideral 20-160 mg/g, 2-4 defa)
Antisretonin ajanlar (Pizotifen, Methysergide)
Ca kanal blokörleri (Flunerazin 5-10 mg/g, 1-2 defa)
Antikonvülsanlar (Fenitoin, karbamezapin)
NSAİ’lar (Naproxen )
3- Akut kriz tedavisi
Analjezikler: Asetaminofen (Paracetamol 500-1500mg/g)
Aspirin (500-1500 mg/g)
NSAİ’ler (Naproxen, Diclofenac.....)
Dipyrone(500-2500 mg )
Narkotikler (Kodein >200 mg)
Özel migren ilaçları: Ergotamine (1-4 mg/g, >10 mg/hafta)
Dihidroergotamine (nazal spray, 2mg/g)
Triptanlar : Sumatriptan : 100mg tab, 6mg sk.
Zolmitriptan 2.5 mg tab.
Naratriptan 5 mg tab.
Yardımcı ilaçlar: Antiemetikler
Sedatifler - Hipnotikler
Steroid ?
