Trombolitik tedavi endikasyonları: başlangıç saati belli olan inme, NIH skorunda ölçülebilir defisit varlığı ve BT’de kanamanın dışlanması olarak sıralanabilir. Kesin kontrendikasyonlar arasında ise NINDS çalışmasında tanımlanmış olan geçirilmiş intraserebral kanama öyküsü, kontrolsüz hipertansiyon veya kan şekeri, yakın dönemde geçirilmiş majör bir operasyon, hızla düzelen nörolojik defisit ile antikoagülan tedavi kullanıyor olmak sayılabilir. BT’de kanamanın yanı sıra yaygın erken infarkt bulgularının (yaygın hipodansite veya erken infarkt bulgularının birden fazlasının birarada bulunması) varlığı da rt-PA’nın kullanılmamasını gerektirir. Ancak BT’de hiperdens MCA bulgusu, derin gri-beyaz cevher ayrımında kayıp, insüler şerit silinmesi veya sınırlı alanda sulkus silikliği İV rt-PA verilmesi için kesin bir kontrendikasyon oluşturmamaktadır. İnme şiddeti ile trombolize bağlı kanama olasılığı arasında bir bağlantı görülmüş ve tüm dünyada NIH skoru 22 - 25’in üzerinde ise dikkatli olunması gerektiği vurgulanmıştır. Türkiye’de ilaç ruhsatı NIH 25 ve üzerinde ise ilacı yasaklamakta ayrıca18 yaş altında olanlar ile 80 yaş ve üstünde olanlarda ve diyabetik kişilerde daha önce inme öyküsü var ise ilacın kontrendike olduğu söylenmiştir.
Bu nedenlerle pratikte yapılması gerekenler aşağıda sıralanmıştır:
• NINDS ve ruhsatta belirtilen klinik dışlama kriterlerin belirlenmeli
• Laboratuvar incelemeleri ile diğer dışlama kriterleri araştırılmalı
• Kraniyal BT ile radyolojik dışlama kriterleri araştırılmalı
Herhangi bir kontrendikasyon olmaması durumunda trombolitik tedavinin hedef ve komplikasyonları hakkında hasta veya yakınlarına bilgi verilmeli ve hasta veya yakınından yazılı onam formu alınmalı. Mesane sondası, nazogastrik sonda veya arteryel veya santral venöz ponksiyon gerekiyorsa trombolizden önce uygulanmalıdır.
İntravenöz rt-PA dozu 0.9 mg/kg (max 90 mg) olarak kabul edilmiştir, %10’u bolus, geri kalanı 1 saatlik infüzyon şeklinde verilmelidir. Doz hesaplanmasında günlük kullanımda rt-PA uygulama nomogramı yardımcı olmaktadır. Hastanın bu konuda eğitilmiş bir personel denetiminde, yapılandırılmış bir ortamda izlenmesi daha yararlı olmaktadır.
Tedavi sonrası en az 24 saat kesinlikle ASA, klopidogrel, heparin (SC, IV, veya düşük molekül ağırlıklı) verilmemelidir. Tedavi süresince nörolojik muayene bulguları ile kan basıncı çok yakından izlenmeli, gerektiğinde (KB 185/110 mmHg üzerinde ısrarlı olarak kaldığında) protokole uygun şekilde düşürülmeli ve NIH skorundaki herhangi bir kötüleşme aksi kanıtlanıncaya kadar intraserebral bir kanama lehine yorumlanmalıdır.
Hasta izleminde 24. saatte kontrol BT ve NIH skoru tekrarı yapılmalıdır. Ayrıca 1. haftada NIH ve Rankin Skoru ile 3. ay NIH ve Rankin Skoru ve Barthel indeksi uygulanarak hasta izlenmelidir.
