mikroNÖROLOJİ

Çizgili kas liflerinde yaygın harabiyete neden olan tüm hastalıklarda hücre içi enzimler lif dışına sızar ve kana karışır. Rutin olarak ölçülenler transaminazlar, laktik asit dehidrogenaz, aldolaz ve özellikle CK’dır. Bunlardan serumda CK yoğunluğunun, kas hasarının en duyarlı ölçütü olduğu kanıtlanmıştır. Bu enzim kalp kası ve beyinde de yüksek yoğunlukta bulunduğundan artmış serum düzeyleri çizgili kasların nekrotizan hastalıkları (polimiyozit, kas travması, kas infarktı, paroksismal myoglobulinüri ve hızlı seyirli kas distrofileri) yanında miyokard veya serebral infarkta bağlı olabilir.Serum CK düzeylerinin yorumlanabilmesi için seruma
salınan enzimin kalp veya beyin kaynaklı olmadığından emin olunmalıdır. Bu, MB, MM ve BB (M, kas; B, beyin) olarak isimlendirilen serumdaki CK izoenzimlerinin ölçümü ile belirlenebilir. Bunların ölçümü miyokardium (MB), iskelet kası (MM) ve sinir dokusuna (BB) hasarın belirlenmesi için duyarlı bir yöntemdir.

Kreatin kinazın MM formu en yüksek yoğunlukta çizgili kasta bulunur, ancak bu kaslar %5-6 oranında MB’de içerir. Miyokardial doku %17-59 oranında MB içerir. Bu nedenle miyokardial infarkt tanısı için CK-MB fraksiyonunun %6’dan daha fazla olması (veya kalp kasında yoğun bulunan troponin’in serumda yükselmesi) gerekir. Embriyonik ve rejenere olan kas olgun normal kasa göre daha fazla CK-MB içerir. Destrüktif çizgili kas lezyonu olan hastalarda serum CK düzeyleri sıklıkla 1000 U üzerine çıkar ve 40.000 U veya daha fazla (normalin üst sınırı ölçüm yöntemine bağlı olarak 65-200 U arasıdır) olabilir. Sağlıklı yetişkinlerin serumu sadece MM izoenzimi içerir, fakat sağlıklı çocuklarda serum CK’ın %25 kadarı MB fraksiyonundan kaynaklanabilir. Daha ilginç olan durum, progresif kas distrofili bazı çocuklarda hastalığın (en azından görece kaba kas gücü testleri ile karar verilen) klinik olarak belirgin olması için liflerde yeterli yıkım olmadan önce de serum enzim yoğunluklarının artmasıdır. Hatta hastalık ile etkilenmemiş Duchenne distrofili bayan taşıyıcılar yüksek serum CK düzeyleri ile saptanabilir. Serum enzim düzeyi değişiklikleri distrofi için nonspesifiktir, çünkü kas liflerini harabiyete uğratan tüm hastalıklarda bu değişim olur. Ayrıca, Landouzy-Dejerine gibi daha yavaş seyirli distrofi tiplerinde serum CK düzeyleri normal olabilir. Kas atrofisi ile giden denervasyon paralizisinde değerlerin hemen her zaman normal olması beklenir. Ancak, kas denervasyonunun görece hızlı olduğu progresif spinal kas atrofisi ve amiyotrofik lateral skleroz gibi hastalıklarda bazen yükselmeler gözlenir. Aşırı egzersiz ve kasla ilgili cerrahi operasyonlarda bile bazen MB fraksiyonunda %6’yı aşan CK yükselmesi olur.
HiperCKemi Bazı bireylerde kas hastalığı veya başka bir hastalık olmaksızın CK kalıcı olarak yüksek olabilir (idiyopatik hiperCKemi). Hafif derecede olmasına rağmen Afrika kökenli Amerikalılarda bu bulgu özellikle yüksek sıklıktadır. Hipotiroidizm ve alkolizmde yüksek serum CK ile birlikte açıklanamayan bir sarkolemma değişikliği vardır. Toksik miyopatiler (örnek olarak kolesterol düşürücü ilaçlara bağlı olan tip) CK yükselmesinin yaygın bir nedenidir. Kalıcı olarak yüksek CK için en sık tanımlanan nedenler arasında altta yatan kalıtsal kas defektleri (distrofinopatilerden birisi) bulunur. Ayrıntılı bir muayene genellikle hafif bir proksimal güçsüzlüğü ve belkide Becker distrofinin en hafif formları için karakteristik olan minimal baldır hipertrofisini ortaya çıkaracaktır. Duchenne veya Becker distrofinin asemptomatik taşıyıcıları olan bayanlarda da CK yükselmesi gözlenir. Bu son hastalık örneklerinde kas biyopsisi, distrofin için immün boyamalarda mozaik kalıbı (bazı lifler distrofin içerir diğerleri içermez) gösterir. Karnitin palmitil transferaz eksikliği, miyoadenilat deaminaz eksikliği, bazı mitokondriyal miyopatiler, sarkoid miyopati, McArdle hastalığı, santral core hastalığı, multicore hastalığı ve inklüzyon cisimli miyopatilerin bazı formları gibi diğer kalıtsal kas hastalıkları hiperCKemi ile kendilerini gösterirler. Disferlin eksikliği ile genç yetişkinlerde ortaya çıkan, distal miyopati ile giden Miyoshi miyopatisi, geç onlu veya erken yirmili yaşlarda asemptomatik fakat çok yüksek CK yükselmesi ile kendini gösterebilir. Bu örnekte, önceki hastalıkların bazılarında olduğu gibi, başlangıçta selim görünümlü CK yüksekliğini progresif distal güçsüzlük takip eder. HiperCKemi, kaveolin-3 ve titin genlerinin subklinik mutasyonları ile de korele edilmiştir.

Aylar veya daha uzun süre devam eden yüksek CK düzeylerinin diğer nedenleri (özellikle egzersize bağlı olanlar ve ilaçlar ile tetiklenen kas hasarına bağlı olanlar) ekarte edilmiş ise hafif bir güçsüzlüğü belirlemek için uzun süre hastayı takip etmek veya hafif ya da erken bir kas distrofisini aydınlatmak amacı ile biyopsi yapmak uygundur.

Esas olarak iskelet kasından köken alan CK dışındaki bir serum enzimi olan aldolaz’ın izole yüksekliği daha az klinik anlam ifade eder. Çeşitli transaminazlar veya laktat dehidrogenazın serum ölçümleri kas hastalıklarının tanısında özel bir fayda sağlamaz, çünkü bunlar pek çok memeli dokusunda yaygın dağılım gösterirler. Buna rağmen nörologlar, kas kaynaklı enzimlerin tümünde (CK, LDH, SGOT, aldolaz gibi) gözlenen açıklanamayan yüksekliklerin kas travmasına ve kas membranını harap eden diğer süreçlere bağlı olabileceği yönünde uyanık olmalıdırlar.