mikroNÖROLOJİ

Sinirin kasa giriş noktasına yakın deri bölgesine bir elektrik akım pulsu uygulandığında kasın kasılacağı uzun zaman önce keşfedilmişti. Gerekli olan elektrik pulsu kısadır (bir milisaniyeden daha az) ve en etkin olarak hızlı alternan (faradik) akım ile indüklenir. Denervasyon sonrası aynı yanıtı oluşturabilmek için sabit bir elektriksel (galvanik) uyarı ile indüklenen birkaç milisaniyelik bir elektrik pulsu gerekir. Faradik uyarı yetersiz kaldıktan sonra galvanik uyarının etkinliğini devam ettirdiği bu değişiklik dejenerasyonun Erb reaksiyonuna temel oluşturur ve bu değişikliğin değişik dereceleri güç-süre eğrileri şeklinde daha sonra çizdirilmiştir. Dekadlar boyunca bu yöntem kas denervasyonunu değerlendirmede standart elektriksel metod olmuştur. Hala değer taşımasına rağmen uzun zaman önce bunun yerini sinir iletim çalışmaları ve iğne elektrot incelemesi almıştır. Motor ünitenin Sherrington’a ait kavramına dayanan iğne elektrot incelemesi, spontan ve istemli olarak uyarılan kas lifi aktivitesini ölçmek için kasa iğne elektrot batırarak ve uyarılmış motor ünite potansiyellerinin (BKAP) ateşleme karakteristiklerini kaydederek gerçekleştirilir. Elektromiyografi ve elektromiyogram (EMG) terimleri orijinal olarak iğne elektrot incelemesini tanımlamak amacı ile kullanılmıştır ancak günümüzde aşağıda tarif edilen sinir iletim çalışmaları da dahil tüm elektrodiyagnostik değerlendirmeler için kullanılan ortak bir kısaltılmış tanımdır.

Sinir İletim İncelemeleri
Periferik sinir fonksiyonunu incelemek için esas laboratuvar yöntemi motor veya duyusal sinirlerin transkutanöz uyarımı ve kasta ortaya çıkan aksiyon potansiyelleri (BKAP) ile duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin (SNAP) kaydedilmesi şeklindedir. Amplitüd, iletim hızı ve distal latans olarak ifade edilen motor ve duyusal sinir iletim çalışmalarının sonuçları, verdiği kantitatif bilgi yanında elektriksel impulsların dispersiyonu ve dalga formuna ilişkin ilave kalitatif gözlem olanağı sağlar.

Hodes ve arkadaşları 1948 yılında hastalarda sinir iletim incelemelerini ilk kez tarif etmişlerdir ve günümüzde kullanılan tekniklerde büyük bir değişim söz konusu olmamıştır. Ulaşılabilecek bir sinir mümkün olan tüm sinir liflerinin katılmasına yetecek büyüklükte bir uyaran kullanarak yüzeyel elektrot ile deri üzerinden uyartılır Sonuçta ortaya çıkan aksiyon potansiyeli
1) miks veya motor sinirde uyartılan motor lifler için distalde kas üzerindeki,
2) dijital sinirlerde uyartılan duyusal lifler için ortodromik teknik kullanarak proksimal olarak sinir üzerindeki,
3) duyusal sinir iletim çalışmaları için antidromik teknik kullanarak (ortodromik yönteme göre teknik avantajları var) daha distalde sinir üzerindeki ve
4) miks sinir iletim çalışmaları için daha proksimal olarak sinir üzerindeki deriye yerleştirilen elektrotlar ile kaydedilir (Şekil 45-3). Bu teknikler klinik çalışmalarda en sık kullanılanlardır. Alternatif fakat çok daha fazla talep edilen bir teknikte, sinir boyunca seyrederken aksiyon potansiyellerini kaydetmek için “sinir yakını-near nerve” iğne elektrotlar kullanılır. Klasik sinir iletim çalışmalarının ana özellikleri aşağıda anlatılmaktadır.

Distal (Terminal) Latanslar, İletim Zamanları ve İletim Hızları
Uyarı artefaktından BKAP’nin başlangıcı veya tepesine kadar olan latans ile belirlenen (milisaniye olarak) en distal uyarıcı elektrotdan kayıt yerine kadar olan iletim zamanlarına sırası ile distal (terminal) ve pik (tepe) motor latans adı verilir (Bakınız Şekil 45-3). Distal motor latans rutin incelemede iletim zamanının göstergesi olarak daha sık kullanılır. Sonra daha proksimalde ikinci bir yerden sinire bir uyarı verilebilir (veya duyusal liflerin değerlendirilmesinde kayıt elektrotları daha proksimale konabilir) ve daha uzun bir sinir segmenti boyunca iletim zamanı ölçülebilir. İki uyarı noktası arasındaki mesafe (milimetre olarak) iletim zamanları arasındaki farka (milisaniye olarak) bölünürse en kalın çaplı ve en hızlı sinir liflerinde aksiyon potansiyellerinin maksimum ilerleme hızını veren iletim hızı (metre/saniye olarak) elde edilir. Normal bireylerde bu hızlar incelenen sinire bağlı olarak (örneğin bacaklarda kollardan daha yavaş, Tablo 45-1) minimum 40-45 m/s ile maksimum 65-75 m/s arasında değişir. Bu değerler infantlarda daha yavaş olup 2-4 yaşlarına kadar yetişkin değerlerine ulaşır ve yaşlılarda tekrar hafifçe azalır. Soğuğa maruz kalma durumunda da bu değerler azalır –bu kayıtlar hastanın derisi soğuk iken alındığında potansiyel olarak önemli bir hata oluşturur; bu nedenle iletim testleri yapılmadan önce rutin olarak deri ısısı ölçümü yapılır.
Çeşitli miks sinirler üzerinde değişik noktalardan uyarım ile ilgili kaslara olan distal latanslar için normal değerler saptanmıştır. Örnek olarak bilekte median sinir uyarımı ile (bakınız Şekil 45-3’de elektrot 1 ve segment A) karpal tünel boyunca median inervasyonlu tenar kaslara olan motor latans sağlıklı bireylerde her zaman 4.5 ms’den daha azdır. Tüm ana periferik sinirlerde distal latanslar ile ortodromik ve antidromik duyusal iletim hızları için benzer normal değerler listelenmiştir.

Periferik sinirlerde tercihan en hızlı ileten, kalın çaplı lifleri hasara uğratan hastalık süreçleri maksimal iletim hızını yavaşlatır, çünkü geriye kalan ince lifler daha yavaş iletirler. Nöropatilerin çoğunda aksonların tümü bölüm 46’da anlatıldığı gibi ya oldukça uniform “dying-back” fenomeni ya da wallerian dejenerasyon ile etkilenir ve bu durumda sinir iletim hızları daha az bilgi verir. Tipik alkolik-nutrisyonel, karsinomatöz, üremik, diyabetik ve diğer metabolik nöropatilerde durum bu şekilde olup iletim hızları normalin alt sınırında veya hafif yavaşlamıştır. Aksonal nöropatiler denen bu durumlarda motor ve duyusal sinir amplitüdleri azalmıştır (aşağıya bakınız).

Bunların aksine akut (Guillain-Barre, difteri) ve kronik (kronik inflamatuar, metakromatik lökodistrofi, Krabbe hastalığı ile Charcot-Marie-Tooth hastalığının sık görülen formu gibi) tipte demiyelinizan nöropatiler belirgin iletim yavaşlaması ile seyreder. Edinsel demiyelinizan hastalıklarda aynı zamanda aksiyon potansiyelinin dispersiyonu ve iletim bloğu da vardır (ileri bölümlere bakınız).

Bileşik Kas Aksiyon Potansiyelinin Amplitüdü
Distal latans ve iletim hızı incelemeleri yanısıra, uyarılmış kas aksiyon potansiyelinin amplitüdü (BKAP) periferik sinir fonksiyonu hakkında değerli bilgiler verir. Bu amplitüdler maksimal uyarıya yanıt veren sinir lifleri sayısının yarı kantitatif bir ölçümüdür. Kalın, hızlı ileten lifleri etkileyen demiyelinizan lezyon ya da aksonal kayıp değişik çaplı liflerde BKAP yanıtında dispersiyona yol açacak şekilde farklı yavaşlamaya ait bulgularla saptanabilir. İletim hızı yavaşlaması veya distal latansların uzamasına kıyasla motor ve duyusal amplitüdlerde azalma olması aksonal kayıp için daha spesifik ve sensitif bir belirleyicidir. İletim blokları (daha sonra tanımlanacak) ve dispers yanıtlar yanısıra uzamış distal latanslar ve yavaşlamış motor iletim hızları demiyelinizan lezyonlara işaret eder. Ana motor sinirlerin uyarımı ile elde edilen BKAP’nin normal amplitüd sınırları tablo 45-1’de verilmiştir.

Bir miktar fonksiyon gören sinir lifi sağlam kaldığı sürece genellikle güvenilir bir motor iletim çalışması yapmak olasıdır. İletim hızları canlı aksonların durumunu yansıtır ve hız, yaygın aksonal dejenerasyona rağmen normal olabilir. Bu durum bir sinirin tam olmayan kesisini takiben çok belirgindir. Tutulan kas tam olarak paralitik olmasına ve bundan kaydedilen BKAP amplitüdü çok düşük olmasına rağmen az sayıda sağlam kalan lifte maksimal motor iletim hızı normal olabilir.

Duyusal Sinir Aksiyon Potansiyelleri
Miks bir sinirde motor lifler uyartılınca kas üstündeki deri üzerine yerleştirilen bir elektrotdan yüzlerce mikrovolta amplifiye olmuş bir BKAP kolayca kaydedilebilir. Ancak, aktivitenin doğrudan sinir lifleri üzerinden kaydedilmesi gereken duyusal potansiyeller ölçülmeye çalışıldığında çok sayıda motor ünite tarafından sağlanan amplifikasyon olası olmadığından elektronik amplifikasyon gerekir. Bazen güçlü bilgisayar averajlama teknikleri kullanıldığında bile duyusal potansiyeller çok küçüktür veya hiç elde edilemez. Bu durumlarda duyusal iletim ölçümlerini yapmak zor olabilir. Tablo 45-1 duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplitüdleri ve hızlarının normal değerlerine ait sınırları vermektedir.

İletim Bloğu
Seyri boyunca bir çok noktada bir motor siniri uyartarak iletimin parsiyel olarak bloke olduğu veya farklı şekilde yavaşladığı segmentleri göstermek olasıdır. Bu veriler sayesinde motor sinirlerdeki multifokal bir demiyelinatif sürecin varlığı hakkında yorum yapılabilir. Bu durum sinir lifinin tüm bölümlerinin az çok aynı derecede etkilendiği (örn; iletimde uniform bir yavaşlama vardır veya iletim bloğu yoktur) belli kalıtsal demiyelinizan nöropatilerdeki bulguların tersidir.
Teknik bir konu olarak, iletim bloğu, distal bir noktadan uyarılmaya kıyasla motor sinir boyunca proksimal bir noktadan uyarımla elde edilen BKAP amplitüdünde azalma olması ile gösterilir. Genel olarak kısa bir sinir segmenti boyunca amplitüdde %40, uzun bir segment boyunca %50 azalma olması blok olarak kabul edilir. Tüm motor sinir liflerini uyarmanın güç olduğu ve normalde amplitüdde bir miktar düşmenin beklendiği tibial sinir bu konuda bir istisna oluşturur. Sinirin seyri boyunca her türlü amplitüd azalmasının dalga formunun dispersiyonuna bağlı olmadığından da emin olunmalıdır. Ayrıca iletim bloğunun periferik sinirlerin intrensek bir hastalığına bağlı olmayıp basitçe belli yerlerde (fibula başı, dirsek boyunca, bilekte fleksör retinakulum gibi)sinir kompresyonuna bağlı olabileceği de akılda tutulmalıdır. Aktif denervasyon yokluğunda kas aksiyon potansiyellerinin zayıf rekruitman’ının bulunması da iletim bloğu şeklinde yorumlanabilir (ileri bölümlere bakınız).
Daha önce vurgulandığı gibi iletim bloğu bulgusu Guillain-Barre sendromu, kronik inflamatuar demiyelinizan nöropati ve GM1 antikoru ile birlikte multifokal iletim bloğu (Bölüm 46’da tümü ele alınacak olan) gibi birkaç edinsel immün demiyelinizan nöropatinin ana özelliğidir.

Daha önce bahsedilen tuzak nöropatilerinde olduğu gibi sinirin fokal kompresyonu olasılıkla kompresyon yerinde segmental demiyelinizasyona bağlı iletimde lokal yavaşlama veya bloklar oluşturabilir. Bu tip lokal iletim değişikliklerinin gösterilmesi sinir tuzaklanmasının kolayca teyit edilmesini sağlar. Örneğin; ulnar sinirin distal latansı normal iken median sinirin distal latansı 4.5 ms üzerinde ise karpal tünel içinde median sinirin kompresyonu söz konusudur. Benzer fokal yavaşlama veya parsiyel iletim bloğu dirsekte ulnar sinirden ve fibula başında peroneal sinirden kaydedilebilir.

Sinir Kökleri ve Spinal Segmentlerin Özel Elektrodiyagnostik Çalışmaları ( Geç Yanıtlar, Göz Kırpma Yanıtları, Segmental Uyarılmış Yanıtlar

H Refleksi İmpusların bir sinirin proksimal segmentleri boyunca iletimi ile ilgili bilgiler H refleksi ve F dalgası çalışması ile sağlanır. 1918 ‘de, ismi daha sonra H refleksine verilen Hoffmann, miks motor-duyusal sinirlerin, direkt bir motor yanıt oluşturmasına yeterli olmayan submaksimal uyarımının, direkt motor yanıta göre çok daha uzun bir gecikmeden sonra bir kas kontraksiyonu oluşturduğunu ( H dalgası) gösterdi. Bu refleks kas iğciklerinden gelen afferent liflerin aktivasyonuna bağlıdır ( tendon refleksinin afferent iletimini sağlayan aynı aksonlar ) ve uzun gecikme impulsların duyusal lifler boyunca omuriliğe ulaşması, ön boynuz hücresi ile sinaps yapması ve kasa motor lifler boyunca iletilmesi için gereken zamanı yansıtır (bkz. Şekil 3.1). Yani H refleksi tendon refleksi devresinin elektriksel karşılığı olmaktadır ve özellikle faydalıdır çünkü impuls hem arka hem de ön kökler boyunca yol alır. H refleksi başlıca S1 radikülopatinin ve diğer radikülopatilerin tanısında yararlı olur. Durumu genellikle Aşil refleksi ile paralellik gösterir. Fakat tibial dışındaki sinirlerden H refleksini çıkarmak zor olabilir. Artan sıklıkta fakat düşük yoğunluktaki uyarılar H dalgalarının giderek küçülmesine ve sonunda kaybolmasına yol açar. Bu fenomen spastisite, rijidite ve serebellar ataksi çalışmalarında kullanılmıştır, bu durumlarda H dalgasının frekans-depresyon eğrilerinde farklılıklar vardır.

F dalgası : Başlangıçta ayaklardan elde edildiğinden böyle isimlendirilen F dalgası ilk kez 1950’de
Magladery ve McDougal tarafından tanımlanmıştır. Motor-duyusal miks bir sinirin supramaksimal uyarımı ile ortaya çıkarılır. Direkt motor yanıta göre daha uzun bir gecikmeden sonra ( kollarda 28-32ms, bacaklarda 40-50 ms'lik bir latans) ikinci bir küçük aksiyon potansiyeli kaydedilir (F dalgası). F dalgası motor liflerde ön boynuz hücresine doğru antidromik olarak yol alan impulsların sonucudur, onların az bir kısmı aktive olur ve distalde kaydedilen bir ortodromik yanıt oluşur. F dalgası yalnızca ön kökten yayıldığı ve her kastan elde edilebildiği için, yanıt proksimal sinir ve kök iletimi ile ilgili olan H dalgasından daha güvenilir bir testtir. Normal F yanıtı ve olmayan H refleksinin bileşimi duyusal sinir ve köklerin hastalıklarında bulunur. Bu "geç yanıtların" her ikisi de asıl kullanımını doğrulayıcı test olarak bulurlar, mutlaka sinir iletimi incelemesinin bütünü çerçevesinde yorumlanmaları gerekir (Kaynaklar bölümündeki Wilbourn' a bakınız). Normal geç yanıt latansları Tablo 45-1' de verilmiştir.

Göz Kırpma Yanıtları : Bu özel sinir iletim testi bazı demiyelinizan nöropatilerin ve trigeminal ya da fasiyal siniri etkileyen herhangi bir sürecin tanısında yararlıdır. Supraorbital ( ya da infraorbital ) transkutanöz olarak uyartılır ve her iki orbikülaris oküli kaslarının refleks olarak kapanması yüzeyel elektrodlarla kaydedilir. İki BKAP börstü gözlenir: birincisi (R1) uyarımdan 10 ms sonra ipsilateral olarak ve ikincisi (R2) ipsilateral 30ms, kontrlateral olarak bundan 5 ms sonra belirir. Yanıtların amplitüdü büyük ölçüde değişiklikler gösterir ve klinik olarak önemli değildir. Birinci yanıt kas kontraksiyonu olarak görülmez fakat göz kırpma refleks gecikmesini kısaltıcı hazırlık fonksiyonu vardır. R1' e asıl hissi nükleus çevresinde yerleşen 1-3 nörondan oluşan oligosinaptik pontin bir devre aracılık eder; R2 ponsta daha geniş bir refleks yolağı kullanır. R1 ve R2' nin aynı fasiyal motor nöronlar tarafından oluşturulduğu gösterilmiştir.

Göz kırpma refleksinin elde edilmesi afferent trigeminal sinirin, efferent fasiyal sinirin, ponstaki internöronların (R1) ve kaudal medullanın (bilateral R2 yanıtı ile ilgili) bütünlüğünü kabul ettirir. Bu test ayrıca demiyelinizan bir nöropatinin; fasiyal ve orofaringeal kaslar etkilendiği, ekstremite kasları nisbeten korunduğu, geleneksel sinir iletim çalışmaları normal çıktığı zaman, tanınmasında yardımcı olur. Bu vakalarda göz kırpma yanıtları proksimal fasiyal sinirdeki iletim blokunun sonucu olarak ipsilateral ve kontrlateral gecikir. Doğrudan fasiyal sinirin uyarımı bu bloku göstermez çünkü yalnızca sinirin distal segmentinde çalışılabilir. Bu test tanı için ender olarak gereklidir fakat herediter nöropatili pek çok hastada göz kırpma yanıtında anormalik vardır. Bell paralizisinde R1 ve R2 yanıtlarının gecikmesi ya da hiç olmaması yalnızca tutulan taraftadır. Geniş akustik nöromalar yolağın afferent trigeminal parçasını bozabilir ve tutulan tarafta anormal yanıtlara yol açar. Beyin sapı hastalıkları sabit olmayan yanıtlar oluşturmuştur. Trigeminal nevraljili hastalarda testin normal çıkması dikkate değer bir durumdur.

Segmental Motor, Kraniyal ve Somatosensoriyal Uyarılmış Potansiyeller
Bu teknikler kullanılışını spinal kökleri etkileyen hastalıklarda bulur. Elektriksel akım indükleyen bir manyetik uyarı uygulayarak ya da alt servikal ya da lomber omurgaya doğrudan elektriksel uyarı vererek, motor (ön) kökleri uyarmak ve bir kas kontraksiyonu oluşturmak için gereken zamanı ölçmek mümkündür ( Cross ve Chiappa ). Bu kökleri uyarma testleri uyarım yerini çevreleyen kasların kontraksiyonu nedeniyle hasta için çok rahatsızlık verici olabilir.
Korteksin transkraniyal manyetik uyarımı, korteksteki motor nöronların eksitasyondan sonraki kas kontraksiyonunun latansının ölçülmesine olanak sağlar. Böylelikle kortikal motor nöronlardan itibaren spinal traktuslar, ön boynuz hücreleri ve periferik motor sinirler boyunca tüm kortikospinal sistemin bütünlüğüne karar verilebilir. Bu yöntem önceden tanımlanan kök uyarımı ile birleştirilince merkezi ve periferik motor iletim zamanını ölçmek olanaklı olur. Bu test biçimleri ana kullanımlarını amiyotrofik lateral skleroz ve ilişkin hastalıklarda bulur.
Periferik sinire ardısıra elektriksel uyarım uygulayarak merkezi yolaklarda olduğu gibi ( talamus ve somatosensoryel korteks) sinir ve pleksus boyunca herhangi bir yerden uyarılmış yanıtlar kayıtlanabilir. Bu uyarılmış yanıtlar asıl kullanımını multipl sklerozda ve 2. ve 36. bölümlerde söz edilen duyusal köklerin hastalıklarında bulurlar. Diğer spesifik iletim teknikleri pek çok laboratuvarda bulunurlar. Etkinlikleri ve yorumlanmaları ile ilgili ayrıntılar için okuyucu konu üzerindeki özelleşmiş metinlere başvurmalıdır. Manyetik uyarım, kollizyon teknikleri, kantitatif EMG gibi konuların tartışması Kimura, Aminoff ve Brown ve Bolton tarafından yazılmış çeşitli monografilerde bulunabilir.

Ardısıra Motor Sinir Uyarımı ( Jolly Testi )

Nöromüsküler kavşak fonksiyonu ile ilgili bu test, 1895' te Jolly'nin miyastenia gravis'te kas kontraksiyonlarının gücünün bir uyarım dizisine giderek azalan bir yanıt vermesi gözlemine dayanır. Uyarımın amplitüdü bir sinir üzerinde supramaksimal düzeye kadar arttırılır ve her bir uyarım için maksimal BKAP elde edilebilir. Tekrarlayan uyarımlarla her bir yanıt, yoruluncaya kadar aynı dalga formunu ve amplitüdünü koruyacaktır. Sağlıklı bir bireyde yanıt her bir uyarıyı, saniyede 25'e kadar uyarı hızında, 60 saniye ya da daha fazla süre boyunca BKAP' da azalma olmadan izler. Belirli bazı hastalıklarda, belli başlı olarak da miyastenia graviste, saniyede 2-5 hızlarında (optimal olarak saniyede 3-5 ) 4-10 uyarımlık bir dizide, motor potansiyellerin amplitüdü azalır, sonra da dört ya da beş uyarıdan sonra hafifçe artar (şekil 45-4A). Amplitüddeki progresif azalma en büyük olasılıkla proksimal kaslarda bulunur, fakat bunlar kolayca uyarılmaz, bu nedenle klinik incelemede en sık kullanılan yerler boynun arka üçgeninde aksesuvar sinir (trapezius), ulnar sinir (hipotenar kas), bilekte median sinir (tenar kas) ve fasiyal sinir ve orbikülaris oküli kasıdır. Yüzde 10 ya da fazla azalma, uyarılmakta olan nöromüsküler kavşakların belli bir bölümünün uyarılamadığını gösterir. İşlemin duyarlılığı incelenen kasa önce 30-60 sn egzersiz yaptırılmasıyla arttırılır. Miyastenide indüklenen nöromüsküler iletim bozukluğu kürar ve depolarize edici olmayan diğer nöromüsküler bloke edici ajanlarla oluşturulanlarla aynıdır ve her iki durum da neostigmin ve edrophonium gibi antikololinesteraz ilaçlarla kısmi olarak düzeltilebilir. Benzer fakat daha az ölçüdeki azalan yanıt, poliyomiyelit, ALS ve özellikle, reinnerve olan sinir sürgünlerinin büyümesi şeklinde sonuçlanan motor ünite ve motor sinirin bazı diğer hastalıklarında görülebilir.

Sıklıkla akciğerin yulaf hücreli karsinomu ile birlikte olan Lambert-Eaton miyastenik sendromu asetil kolin salınımının presinaptik blokajı ile karakterizedir ve miyastenia graviste kaydedilene zıt nöromüsküler iletim bozukluğu oluşur. Tetanik uyarım sırasında (sinirin saniyede 20-50 ardısıra uyarımı ), ilk uyarımda küçük olan ya da pratik olarak olmayan kas aksiyon potansiyellerinin voltajı, her ardışık yanıtta, normale yakın bir amplitüde ulaşıncaya kadar artar ( Şekil 45-4B ). Uyarım öncesi kasa 10 sn egzersiz yaptırmak benzer post tetanik fasilitasyona neden olacaktır ( 200 misli artış seyrek değildir ). Yavaş uyarımlara daha az önemde bir azalan yanıt olabilir, fakat ayırdetmek zordur, çünkü başlangıç yanıtlarının amplitüdü ileri derecede düşüktür. Neostigmin bu fenomen üzerinde çok az etkiye sahiptir, fakat ACh' nin presinaptik salınımını uyaran guanidin ve 3,4-diaminopridin tarafından tersine döndürülebilir. Botilinum toksini ve aminoglikozid antibiyotiklerin etkileri benzerdir, yani presinaptik membranda aktiftirler, yüksek uyarım hızlarında artan yanıt oluştururlar.

Türkçeye Çeviren : Prof. Dr. Suat TOPAKTAŞ, Prof. Dr. Kamil TOPALKARA